Заявление на возврат излишне уплаченного налога в связи с предоставлением имущественного налогового вычета по налогу на доходы физических лиц (образец заполнения)

                                     Инспекцию ФНС России N 22 по г. Москве
В --------------------------------------
(наименование налогового органа)

Сергеева Петра Ивановича
от ------------------------
(Ф.И.О. заявителя)

772212446791,
ИНН  1  -------------

проживающего(-ей) по адресу  2 :

109518, г. Москва, ул. Саратовская,
--------------------------------------
д. 39А, кв. 288
--------------------------------------
(495) 123-45-67
контактный телефон: -----------------

Заявление

На  основании  п. 6 ст. 78  НК РФ  прошу  вернуть  мне  сумму   излишне
2013  3
уплаченного в -------- году  налога на доходы физических лиц  в размере  4
100 000            Сто тысяч
--------- руб. (----------------- руб.)  в  связи  с  предоставлением   мне
(цифрами)           (прописью)
имущественного
--------------/социального налогового вычета по налогу на доходы физических
(нужное подчеркнуть)
лиц.
Указанную  сумму  налога  прошу  перечислить  на мой банковский счет по
следующим реквизитам  5 :

ОАО "НОВБАНК"
Наименование банка --------------------------------------------------------

5505094563                 043807821                557008068
ИНН ---------------------- БИК -------------------- КПП -------------------

30101810200000000722                507206090408091012171513
К/с ------------------------------- Р/с -----------------------------------

6503877555008954
Лицевой счет налогоплательщика --------------------------------------------

03.02.2014                        Сергеев           /Сергеев П.И./
Дата ------------        Подпись -------------------- ---------------------
(подпись заявителя) (расшифровка подписи)