Заявление на возврат излишне уплаченного налога в связи с предоставлением социального налогового вычета по налогу на доходы физических лиц (образец заполнения)

                                     Инспекцию ФНС России N 30 по г. Москве
В --------------------------------------
(наименование налогового органа)

Сидоровой Светланы Матвеевны
от ----------------------------
(Ф.И.О. заявителя)

773001628770,
ИНН  1  -------------

проживающего(-ей) по адресу  2 :

121309, г. Москва, ул. Б. Филевская,
--------------------------------------
д. 17, кв. 67
--------------------------------------
8 (926) 117 04 05
контактный телефон: -----------------

Заявление

На  основании  п. 6 ст. 78  НК РФ  прошу  вернуть  мне  сумму   излишне
2013  3
уплаченного в -------- году  налога на доходы физических лиц  в размере  4
20 000          Двадцать тысяч
--------- руб. (----------------- руб.)  в  связи  с  предоставлением   мне
(цифрами)           (прописью)
социального
имущественного/----------- налогового вычета по налогу на доходы физических
(нужное подчеркнуть)
лиц.
Указанную  сумму  налога  прошу  перечислить  на мой банковский счет по
следующим реквизитам  5 :

ОАО "Сбербанк России"
Наименование банка --------------------------------------------------------

7707083893                 044525225                775003035
ИНН ---------------------- БИК -------------------- КПП -------------------

30101810400000000225                408105060708091013141516
К/с ------------------------------- Р/с -----------------------------------

7806453415180008953
Лицевой счет налогоплательщика --------------------------------------------

14.02.2014                       Сидорова          /Сидорова С.М./
Дата ------------        Подпись -------------------- ---------------------
(подпись заявителя) (расшифровка подписи)