Заявление на внесение изменений в конструкцию транспортного средства

Приложение N 1 к Порядку контроля за внесением изменений в конструкцию транспортных средств, зарегистрированных в Государственной инспекции безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации

                         ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ВНЕСЕНИЕ ИЗМЕНЕНИЙ В КОНСТРУКЦИЮ ТРАНСПОРТНОГО
СРЕДСТВА

в Государственную инспекцию безопасности дорожного движения
__________________________________________________________________

------------------------------------------------------------------
¦                СВЕДЕНИЯ О ТРАНСПОРТНОМ СРЕДСТВЕ                ¦
¦                                                                ¦
¦Государственный регистрационный Номер кузова ___________________¦
¦знак __________________________ Цвет ___________________________¦
¦_______________________________ Мощн. двиг. (кВт/л.с.) ___ / ___¦
¦Идентификационный номер (VIN)   Разреш. max масса, kg __________¦
¦_______________________________ Масса без нагрузки, kg _________¦
¦Марка, модель _________________ Паспорт ТС _____________________¦
¦Тип ТС ________________________ ________________________________¦
¦Орг. - изготовитель ___________     (серия, номер, дата выдачи) ¦
¦Категория (A, B, C, D,          Регистрационный документ _______¦
¦прицеп - E) ___________________ ________________________________¦
¦Год выпуска ___________________   (наименование рег. документа, ¦
¦Модель, номер двигателя _______ ________________________________¦
¦_______________________________     серия, номер, дата выдачи)  ¦
¦Номер шасси (рамы) ____________                                 ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦         СВЕДЕНИЯ О СОБСТВЕННИКЕ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА         ¦
¦                      И ЕГО ПРЕДСТАВИТЕЛЕ                       ¦
¦________________________________________________________________¦
¦________________________________________________________________¦
¦     (фамилия, имя, отчество или наименование организации)      ¦
¦________________________________________________________________¦
¦________________________________________________________________¦
¦    (субъект Российской Федерации; район; населенный пункт;     ¦
¦                  улица; дом, корп., квартира)                  ¦
¦                                                                ¦
¦Доверенность (для представителя собственника) __________________¦
¦                                             (когда, кем выдана,¦
¦                                                номер в реестре)¦
------------------------------------------------------------------

Прошу рассмотреть  вопрос  о  внесении  следующих  изменений в
конструкцию транспортного средства: ______________________________
__________________________________________________________________
(подробно описываются изменения в конструкцию (тип и марка

__________________________________________________________________
устанавливаемых узлов и агрегатов взамен штатных, способ

__________________________________________________________________
монтажа и т.п.)

__________________________________________________________________

"__"____________ 200_ г.                   ________________
(подпись)

(Оборотная сторона заявления
на внесение изменений в конструкцию
транспортного средства)

                       РЕШЕНИЕ ПО ЗАЯВЛЕНИЮ

1. Данное изменение конструкции транспортного средства _______
__________________________________________________________________
(указывается необходимость получения заключения о возможности

__________________________________________________________________
внесения изменений в конструкцию, наименования и адреса

__________________________________________________________________
организаций, уполномоченных их выдавать)

2. Работы  по  внесению  изменений должны  быть  проведены   в
соответствии с   требованиями   Порядка   контроля   за  внесением
изменений в конструкцию транспортных средств, зарегистрированных в
Государственной инспекции     безопасности    дорожного   движения
Министерства внутренних дел Российской Федерации.
3. Проверка   конструкции   и   технического  состояния  после
внесения изменений в конструкцию транспортного средства может быть
выполнена ________________________________________________________
(указываются наименования и адреса СГТО ГИБДД и ПТО)

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Главный государственный
инспектор безопасности
дорожного движения
_________________________

"__"______________ 200_ г.  _____________       __________________
(подпись)             (фамилия)

М.П.

Источник - Приказ МВД России от 07.12.2000 № 1240 (с изменениями и дополнениями на 2007 год)