Заявление на выдачу свидетельства о допуске транспортного средства к перевозке опасных грузов

Приложение N 8 к Наставлению по техническому надзору Государственной инспекции безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации

                              ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ВЫДАЧУ СВИДЕТЕЛЬСТВА О ДОПУСКЕ
ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА К ПЕРЕВОЗКЕ ОПАСНЫХ ГРУЗОВ

В Государственную инспекцию безопасности дорожного движения
______________________________________________________________________

----------------------------------------------------------------------
¦                 Сведения о транспортном средстве:                  ¦
¦                                                                    ¦
¦Марка, модель транспортного средства _______________________________¦
¦Тип транспортного средства _________________________________________¦
¦Государственный регистрационный знак _______________________________¦
¦____________________________________________________________________¦
¦                                                                    ¦
¦           Сведения о собственнике транспортного средства:          ¦
¦                                                                    ¦
¦____________________________________________________________________¦
¦____________________________________________________________________¦
¦       (фамилия, имя, отчество или наименование организации)        ¦
¦                                                                    ¦
¦Адрес собственника:  _______________________________________________¦
¦                              (субъект Российской Федерации;        ¦
¦____________________________________________________________________¦
¦       район; населенный пункт; улица; дом, корп., квартира)        ¦
¦                                                                    ¦
¦Доверенность (для представителя собственника) ______________________¦
¦____________________________________________________________________¦
¦              (когда, кем выдана, номер в реестре)                  ¦
¦и его адрес  _______________________________________________________¦
¦____________________________________________________________________¦
¦____________________________________________________________________¦
¦                                                                    ¦
----------------------------------------------------------------------

Прошу   рассмотреть   вопрос   о выдаче  свидетельства  о допуске
указанного   транспортного   средства  к перевозке  следующих  опасных
грузов: ______________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

"__"______________ 200_ г.                      ______________________
(подпись)

(оборотная сторона заявления
на выдачу свидетельства о
допуске транспортного средства
к перевозке опасных грузов)

На основании заключения _________________________________________
(указать организацию, выдавшую

______________________________________________________________________
заключение о возможности допуска транспортного средства
______________________________________________________________________
к международной перевозке отдельных опасных грузов, номер
заключения и дату его выдачи)

и  по  результатам  контроля  конструкции,  технического  состояния  и
оборудования транспортного средства (вычеркнуть ненужное):
выдано свидетельство о допуске транспортного средства к перевозке
опасных грузов 00 АА N 000000;
отказано  в выдаче свидетельства о допуске транспортного средства
к перевозке опасных грузов по причине ________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

______________________________________________ /_____________________/
(подпись должностного лица, проводившего            (фамилия)
проверку)

"__"____________ 200_ г.

М.П.

Источник - Приказ МВД России от 07.12.2000 № 1240 (с изменениями и дополнениями на 2007 год)