Заявление на выдачу импортного сертификата

Приложение N 1 к Положению о контроле за выполнением обязательств по гарантиям использования импортируемых и экспортируемых товаров (услуг) двойного применения в заявленных целях, (в ред. Постановлений Правительства РФ от 24.07.1999 N 853, от 29.08.2001 N 635, от 04.02.2005 N 54,

от 22.12.2011 N 1105)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ
на выдачу импортного сертификата N__ от

------------------------------------------------------------------
1. Импортер, его полное           4. Потребитель, его полное
наименование, место            наименование, место нахождения,
нахождения, основной           основной государственный
государственный                регистрационный номер
регистрационный номер          юридического лица или основной
юридического лица или          государственный регистрационный
основной государственный       номер индивидуального
регистрационный номер          предпринимателя,
индивидуального                идентификационный номер
предпринимателя,               налогоплательщика
идентификационный номер
налогоплательщика
------------------------------------------------------------------
2. Экспортер, его адрес        5. Конечное использование товара
------------------------------------------------------------------
3. Страна экспортера           6. Контракт
------------------------------------------------------------------
7. Срок поставки
------------------------------------------------------------------
8. Код ТН ВЭД, наименование и полная характеристика
------------------------------------------------------------------
9. Количество  10. Единица  11. Стоимость  12. Единица стоимости
товара          измерения    товара         товара
товара
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
13. Импортер обязуется:
импортировать товар в  Российскую  Федерацию  и  доставить его
потребителю  по  указанному адресу и в указанные сроки, а в случае
если товар не будет импортирован, не направлять его в другое место
назначения  без  разрешения  Федеральной  службы по техническому и
экспортному контролю;
незамедлительно   информировать    Федеральную    службу    по
техническому  и  экспортному  контролю о любых изменениях условий,
намерений   или   обстоятельств,   касающихся   импорта  товара  в
Российскую Федерацию и его доставки потребителю.
14. Потребитель обязуется:
использовать товар только в заявленных  целях,  не  передавать
его другому  субъекту  хозяйственной  деятельности  на  территории
Российской  Федерации  и  не  реэкспортировать  его без разрешения
Федеральной службы по техническому и экспортному контролю;
предоставить  по  первому  требованию  Федеральной  службы  по
техническому   и   экспортному    контролю    уполномоченным    ею
представителям   доступ  к  товару  и  необходимые  документы  для
проверки использования товара в соответствии с заявленными целями.
------------------------------------------------------------------
15.  От  импортера                 16.  От потребителя Ф.И.О.
Ф.И.О.  должность                  должность
подпись М.П. дата                  подпись М.П. дата
------------------------------------------------------------------
Выдал российский импортный сертификат No. от
------------------------------------------------------------------

Источник - Постановление Правительства РФ от 11.10.1993 № 1030 (с изменениями и дополнениями на 2012 год)