Заявление на аннулирование (отзыв) сертификата ключа проверки электронной подписи

Приложение N 9 к Регламенту Удостоверяющего центра Федерального казначейства, утвержденному Приказом Федерального казначейства от 4 декабря 2013 г. N 279

    (для Организации-заявителя,
оформляется на бланке организации)

Удостоверяющий центр
Федерального казначейства

Заявление на аннулирование (отзыв) сертификата ключа
проверки электронной подписи

_________________________________                   "__" __________ 20__ г.
(наименование населенного пункта)                     (дата, месяц, год)

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Полное наименование организации, включая организационно-правовую форму)
в лице ____________________________________________________________________
(должность руководителя, Ф.И.О.)
действующего на основании _________________________________________________
___________________________________________________________________________
(учредительный документ)
в связи с _________________________________________________________________
(причина отзыва сертификата)
просит аннулировать сертификат ключа подписи своего уполномоченного лица  -
владельца   сертификата   ключа   проверки  электронной подписи, содержащий
следующие данные:
Уникальный номер сертификата __________________________________________
Фамилия, имя, отчество       __________________________________________
Должность                    __________________________________________
ИНН ЮЛ                       __________________________________________
СНИЛС Владельца              __________________________________________
Email:                       __________________________________________

____________________________/_____________/________________________________
(должность Администратора ИБ   (подпись)            (Фамилия И.О.)
Организации-заявителя)
___________________________/_____________/_________________________________
(должность руководителя     (подпись)             (Фамилия И.О.)
Организации-заявителя)
М.П.                                           "__" ___________ 20__ г.
(дата)
---------------------------------------------------------------------------
Заполняется в УЦ ФК

N транзакции _______________________ Дата регистрации _____________________
М.П. ___________________________/___________/______________________________
(должность Оператора УЦ ФК)  (подпись)          (Фамилия И.О.)
---------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------
¦ N  ¦            Действие             ¦Дата, время¦Код причины¦Примечание¦
+----+---------------------------------+-----------+-----------+----------+
¦1   ¦Сертификат аннулирован (отозван) ¦           ¦           ¦          ¦
+----+---------------------------------+-----------+-----------+----------+
¦2   ¦Сертификат приостановлен         ¦           ¦           ¦          ¦
+----+---------------------------------+-----------+-----------+----------+
¦3   ¦В аннулировании отказано         ¦           ¦           ¦          ¦
-----+---------------------------------+-----------+-----------+-----------

Источник - Приказ Казначейства России от 04.12.2013 № 279