Заявление на аннулирование (отзыв) сертификата ключа проверки электронной подписи от владельца сертификата

Приложение N 8 к Регламенту Удостоверяющего центра Федерального казначейства, утвержденному Приказом Федерального казначейства от 4 декабря 2013 г. N 279

               (для Владельца СКП)
Удостоверяющий центр
Федерального казначейства

Заявление на аннулирование (отзыв) сертификата ключа
проверки электронной подписи

_________________________________                   "__" __________ 20__ г.
(наименование населенного пункта)                     (дата, месяц, год)

Я, ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
паспорт серия ___________ N ____________ выдан ____________________________
___________________________________________________________________________
(кем и когда выдан)
в связи с _________________________________________________________________
(причина отзыва сертификата)
прошу   аннулировать   (отозвать)   сертификат   ключа проверки электронной
подписи, содержащий следующие данные:
Уникальный N сертификата ______________________________________________
Фамилия, имя, отчество   ______________________________________________
Должность                ______________________________________________
ИНН                      ______________________________________________
СНИЛС                    ______________________________________________
Email:                   ______________________________________________

___________________/______________________________________________________/
(подпись Владельца)                   (Ф.И.О. полностью)
"__" ___________ 20__ г.
(дата)
---------------------------------------------------------------------------
Заполняется в УЦ ФК

N транзакции _______________________ Дата регистрации _____________________
М.П. ___________________________/___________/______________________________
(должность Оператора УЦ ФК)  (подпись)          (Фамилия И.О.)
---------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦             Действие             ¦Дата, время¦Код причины¦Примечание¦
+---+----------------------------------+-----------+-----------+----------+
¦1  ¦Сертификат аннулирован (отозван)  ¦           ¦           ¦          ¦
+---+----------------------------------+-----------+-----------+----------+
¦2  ¦Сертификат приостановлен          ¦           ¦           ¦          ¦
+---+----------------------------------+-----------+-----------+----------+
¦3  ¦В аннулировании отказано          ¦           ¦           ¦          ¦
----+----------------------------------+-----------+-----------+-----------

Источник - Приказ Казначейства России от 04.12.2013 № 279