Заявление на аннулирование (отзыв) сертификата ключа проверки электронной подписи пользователя удостоверяющего центра Федеральной службы по надзору в сфере образования и науки

Приложение N 7 к Регламенту удостоверяющего центра Федеральной службы по надзору в сфере образования и науки

                                             ______________________________
наименование уполномоченного
______________________________
структурного подразделения
______________________________
Федеральной службы по надзору
______________________________
в сфере образования и науки

Заявление
на аннулирование (отзыв) сертификата ключа проверки
электронной подписи пользователя удостоверяющего центра
Федеральной службы по надзору в сфере образования и науки

В связи с _________________________________________________________________
причина аннулирования (отзыва) сертификата
прошу   аннулировать   (отозвать)  сертификат  ключа  проверки  электронной
подписи пользователя УЦ:
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. пользователя УЦ, должность, подразделение Рособрнадзора
(наименование подведомственной Рособрнадзору организации, органа
исполнительной власти субъектов Российской Федерации, осуществляющего
переданные полномочия Российской Федерации в области образования,
образовательного учреждения)

с серийным номером (Serial Number) _______________________________________.

_____________    ________________________   _______________________________
дата                 подпись                Ф.И.О. пользователя УЦ

_____________    ________________________   _______________________________
дата                 подпись                        Ф.И.О.
Согласовано:     начальник     управления    Рособрнадзора    (руководитель
подведомственной    Рособрнадзору    организации,    руководитель    органа
исполнительной   власти  субъектов  Российской  Федерации,  осуществляющего
переданные   полномочия   Российской   Федерации   в  области  образования,
руководитель образовательного учреждения)

_____________    ________________________   _______________________________
дата                 подпись                        Ф.И.О.
Согласовано:    начальник    уполномоченного   структурного   подразделения
Рособрнадзора
_____________    ________________________   _______________________________
дата                 подпись                        Ф.И.О.
Согласовано: заместитель руководителя Рособрнадзора

Источник - Распоряжение Рособрнадзора от 18.12.2012 № 4436-08