Заявление на возобновление действия сертификата ключа проверки электронной подписи

Приложение N 17 к Регламенту Удостоверяющего центра Федерального казначейства, утвержденному Приказом Федерального казначейства от 4 декабря 2013 г. N 279

               (для Владельца СКП)
Удостоверяющий центр
Федерального казначейства

Заявление на возобновление действия сертификата
ключа проверки электронной подписи

_________________________________                   "__" __________ 20__ г.
(наименование населенного пункта)                     (дата, месяц, год)

Я, ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
паспорт серия ____________ N ___________ выдан ____________________________
___________________________________________________________________________
(кем и когда выдан)
в связи с _________________________________________________________________
(причина возобновления действия сертификата)
прошу  возобновить действие сертификата ключа проверки электронной подписи,
содержащего следующие данные:
Уникальный N сертификата ______________________________________________
Фамилия, имя, отчество   ______________________________________________
Должность                ______________________________________________
ИНН                      ______________________________________________
СНИЛС                    ______________________________________________
Email:                   ______________________________________________

_____________________________/_____________________________________________
(подпись Владельца)                   (Ф.И.О. полностью)
"__" ________ 20__ г.
---------------------------------------------------------------------------
Заполняется в УРЦР

N транзакции _______________________ Дата регистрации _____________________
М.П. ___________________________/___________/______________________________
(должность Оператора УЦ ФК)  (подпись)          (Фамилия И.О.)
---------------------------------------------------------------------------
Заполняется в РЦР ФК

---------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦             Действие             ¦Дата, время¦Код причины¦Примечание¦
+---+----------------------------------+-----------+-----------+----------+
¦1  ¦В возобновлении действия          ¦           ¦           ¦          ¦
¦   ¦сертификата отказано              ¦           ¦           ¦          ¦
+---+----------------------------------+-----------+-----------+----------+
¦2  ¦Действие сертификата возобновлено ¦           ¦           ¦          ¦
+---+----------------------------------+-----------+-----------+----------+
¦3  ¦Сертификат аннулирован (отозван)  ¦           ¦           ¦          ¦
----+----------------------------------+-----------+-----------+-----------

___________________________________/_________/_____________________________
(должность Оператора УЦ ФК)     (подпись)        (Фамилия И.О.)
М.П.                                             "__" _________ 20__ г.
(дата)

Источник - Приказ Казначейства России от 04.12.2013 № 279