Заявление на установку объекта наружной рекламы и информации на территории муниципального образования "Город Серпухов Московской области"
Приложение 1 к Административному регламенту по предоставлению муниципальной услуги "Выдача разрешений на установку рекламных конструкций на соответствующей территории, аннулирование таких разрешений, выдача предписаний о демонтаже самовольно установленных вновь рекламных конструкций" на территории муниципального образования "Город Серпухов Московской области"
--------------------------------------------------------------------------- ¦ ЗАЯВЛЕНИЕ ¦¦ ¦ ¦ НА УСТАНОВКУ ОБЪЕКТА НАРУЖНОЙ РЕКЛАМЫ И ИНФОРМАЦИИ ¦¦ ¦ ¦ Заполняется заявителем ¦¦ ¦ +-----------------------------------------------------+¦ ¦ ¦Наименование предприятия ¦ ¦¦ ¦ ¦(с указанием форм собственности)¦ ¦¦ ¦ ---------------------------------+---------------------¦ ¦ -------------------------------------------------------¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ -------------------------------------------------------¦ ¦ -------------------------------------------------------¦ ¦ ¦ИНН ¦ ¦КПП ¦ ¦¦ ¦ ¦организации ¦ ¦организации ¦ ¦¦ ¦ +-------------+-------------+-------------+-----------+-------------------- ¦ОГРН ¦ ¦ ¦ ¦ --------------+-------------+-------------+------------ --------------------------------------------------------------------------- ¦Адрес юридический¦ ¦ +-----------------+-------------------------------------------------------+ ¦Адрес почтовый ¦ ¦ +-----------------+-------------------------------------------------------+ ¦Вид деятельности ¦ ¦ ------------------+-------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------- ¦Телефон¦ ¦факс ¦ ¦e-mail¦ ¦ --------+-----------------+-----+---------------+------+------------------- --------------------------------------------------------------------------- ¦Ф.И.О. руководителя¦ ¦ --------------------+------------------------------------------------------ --------------------------------------------------------------------------- ¦Реквизиты банка: наименование¦ ¦ +-----------------------------+-------------------------------------------+ ¦ИНН банка¦ ¦расчетный счет¦ ¦ +---------+---------------+--------------+--------------------------------+ ¦К/с ¦ ¦БИК¦ ¦город банка¦ ¦ +---------+------------------------------+---+------+-----------+---------+ ¦Сведения о конструкции ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Адрес установки¦ ¦ ----------------+---------------------------------------------------------- ----------------------------------- --------------------------------------- ¦Типовые конструкции ¦ ¦Технологическая характеристика ¦ +---------------------------------+ +-------------------------------------+ ¦Брандмауэр (настенное панно) ¦ ¦ ¦не применяется ¦ ¦ +-----------------------------+---+ +------------------------------+------+ ¦Щитовая установка ¦ ¦ ¦без подсвета ¦ ¦ +-----------------------------+---+ +------------------------------+------+ ¦Вывеска ¦ ¦ ¦внешний подсвет ¦ ¦ +-----------------------------+---+ +------------------------------+------+ ¦Кронштейн на здании ¦ ¦ ¦внутренний подсвет ¦ ¦ +-----------------------------+---+ +------------------------------+------+ ¦Транспарант-перетяжка ¦ ¦ ¦электронное табло ¦ ¦ +-----------------------------+---+ +------------------------------+------+ ¦Штендер ¦ ¦ ¦роллер ¦ ¦ +-----------------------------+---+ +------------------------------+------+ ¦Кронштейн на световой опоре ¦ ¦ ¦призмавижн ¦ ¦ +-----------------------------+---+ +------------------------------+------+ ¦Кронштейн на несветовой опоре¦ ¦ ¦автоматически сменная ¦ ¦ +-----------------------------+---+ ¦экспозиция ¦ ¦ ¦Крышная установка ¦ ¦ +------------------------------+------+ +-----------------------------+---+ ¦Размеры конструкции ¦ ¦Маркиз ¦ ¦ +-------------------------------------+ +-----------------------------+---+ ¦высота (см) ¦ ¦ ¦Реклама на подъемных ¦ ¦ ¦ +---------------------+ ¦воздушных шарах, аэростатах, ¦ ¦ ¦ширина (см) ¦ ¦ ¦дирижаблях ¦ ¦ ¦ +---------------------+ +-----------------------------+---+ ¦площадь (кв. м)¦ ¦ ¦Реклама на остановках ¦ ¦ ----------------+---------------------- ¦транспорта ¦ ¦ +-----------------------------+---+ ¦Реклама на временных ¦ ¦ ¦строительных ограждениях ¦ ¦ +-----------------------------+---+ ¦Прочие (нетиповые) виды СНРИ ¦ ¦ ¦(вписывается ¦ ¦ ¦рекламораспространителем) ¦ ¦ +-----------------------------+---+ ¦Реклама на флагах и других ¦ ¦ ¦мягких полотнищах ¦ ¦ +-----------------------------+---+ ¦ ¦ ¦ ------------------------------+---- ----------------------------------- ¦Параметры конструкции ¦ +---------------------------------+ ¦Количество сторон¦А ¦В ¦ ¦ +-----------------+---+-------+---+ ¦Количество ¦ ¦ ¦элементов ¦ ¦ ------------------+---------------- Представитель организации ------------------------------------------------------------------ Ф.И.О. ¦ ¦ ------------------------------------------------------------------ -------------------- Телефоны ¦ ¦ e-mail: -------------------- -------------------------- М.П. Подпись ¦ ¦ -------------------------- Обратная сторона Заполняется сотрудником службы Уполномоченного органа --------------------------------------------------------------------------- ¦Отметка об оплате государственной пошлины: ¦ ¦Название документа __________ N документа _____________ от ______________¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Перечень принятых документов: ¦ ¦ +------------------------------------------------------------------+------+ ¦1 ¦Копия свидетельства о регистрации ОГРН - для юридических лиц, ¦ ¦ ¦ ¦свидетельства о регистрации предпринимателя без образования ¦ ¦ ¦ ¦юридического лица ¦ ¦ +---+--------------------------------------------------------------+------+ ¦2 ¦Копия свидетельства о постановке на учет в налоговом органе ¦ ¦ ¦ ¦юридического лица, физического лица, ИНН ¦ ¦ +---+--------------------------------------------------------------+------+ ¦3 ¦Копия договора аренды ¦ ¦ +---+--------------------------------------------------------------+------+ ¦4 ¦Копия свидетельства о собственности ¦ ¦ +---+--------------------------------------------------------------+------+ ¦5 ¦Копия специального разрешения (лицензии), если рекламируемая ¦ ¦ ¦ ¦деятельность требует указанного разрешения ¦ ¦ +---+--------------------------------------------------------------+------+ ¦6 ¦Копия свидетельства регистрации товарного знака (знака ¦ ¦ ¦ ¦обслуживания), если в эскизе используется товарный знак (знак ¦ ¦ ¦ ¦обслуживания) рекламодателя ¦ ¦ +---+--------------------------------------------------------------+------+ ¦7 ¦Дизайн-проект конструкции (чертежи и расчеты на прочность ¦ ¦ ¦ ¦и ветровую нагрузку) в масштабе и цвете с привязкой к месту ¦ ¦ ¦ ¦размещения ¦ ¦ +---+--------------------------------------------------------------+------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+--------------------------------------------------------------+------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+--------------------------------------------------------------+------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ----+--------------------------------------------------------------+------- Специалист уполномоченного органа От заявителя: _________________________________ ___________________________ (подпись, Ф.И.О.) (подпись, Ф.И.О.) -------------------------------------------------------- Служебные отметки: ¦ ¦ -------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------- ¦Служебные отметки: ¦ --------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------- ¦Заключение: ¦ ---------------------------------------------------------------------------
Источник - Постановление главы городского округа Серпухов МО от 30.12.2011 № 2182 (с изменениями и дополнениями на 2012 год)
Похожие документы
- Заявление на установление специальных упрощенных процедур таможенного оформления
- Заявление на установку рекламной конструкции на территории Шатурского муниципального района Московской области
- Заявление на установку средства размещения городской информации на территории городского округа Орехово-Зуево Московской области
- Заявление на установку рекламной конструкции на территории Шатурского муниципального района Московской области. Вариант 2
- Заявление на установку объекта наружной рекламы и информации на территории города Серпухова Московской области
