Заявление на установку средства размещения городской информации на территории городского округа Орехово-Зуево Московской области

Приложение N 1 к Порядку оформления паспортов средств размещения городской информации на территории городского округа Орехово-Зуево

                                      Главе городского округа Орехово-Зуево
(Ф.И.О. уполномоченного заместителя)

от: (наименование организации)
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Ф.И.О. (руководителя полностью):
_____________________________________
_____________________________________
адрес:
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
телефон: ____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Просим   Вас   согласовать   установку  средства  размещения  городской
информации (СРГИ):
___________________________________________________________________________
по адресу:  _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
N телефона: ___________________________________________________________
Изготовитель СРГИ:
Материалы:
Крепления:
Собственник места размещения:

"___" ___________ 200_ г.

подпись: __________________
_________________________

Источник - Постановление главы городского округа Орехово-Зуево МО от 19.11.2009 № 1319