Заявление на установку объекта наружной рекламы и информации на территории города Серпухова Московской области
Приложение N 1 к Порядку распространения наружной рекламы на территории города Серпухова
ЗАЯВЛЕНИЕ НА УСТАНОВКУ ОБЪЕКТА НАРУЖНОЙ РЕКЛАМЫ И ИНФОРМАЦИИ -------------------- Заполняется Заявителем ¦ ¦ ¦ ¦ -------------------------------¦ ¦ Наименование предприятия ¦ ¦¦ ¦ (с указанием форм собственности) -------------------------------¦ ¦ -----------------------------------------------------------------¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ -----------------------------------------------------------------¦ ¦ ИНН --------------- КПП -----------------------¦ ¦ организации ¦ ¦ организации ¦ ¦¦ ¦ --------------- -----------------------¦ ¦ --------------- ------------------------------------------- КОД по ОКПО ¦ ¦ КОД по ОКВЭД ¦ ¦ --------------- ----------------------- ------------------------------------------------------------------- Адрес юридический ¦ ¦ ------------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------------------- Адрес почтовый ¦ ¦ ------------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------------------- Вид деятельности ¦ ¦ ------------------------------------------------------------------- ---------------------- ---------------- -------------------------- Телефон ¦ ¦ факс ¦ ¦ e-mail¦ ¦ ---------------------- ---------------- -------------------------- ----------------------------------------------------------------- Ф.И.О. руководителя ¦ ¦ ----------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------- Реквизиты банка: наименование ¦ ¦ ------------------------------------------------------- ------------------------ ---------------------------------- ИНН банка ¦ ¦ расчетный счет ¦ ¦ ------------------------ ---------------------------------- --------------------------------------- ---------- ------------- К/С ¦ ¦ БИК ¦ ¦ город банка ¦ ¦ --------------------------------------- ---------- ------------- Сведения о конструкции -------------------------------------------------------------------------- Адрес ¦ ¦ установки -------------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------- ¦ Типовые конструкции ¦ +------------------------------------------+ Технологическая ¦Брандмауэр (настенное панно) ¦ ¦ +--------------------------------------+---+ характеристика ¦Кронштейн на опорах уличного освещения¦ ¦ +--------------------------------------+---+ ------------------------------------ ¦Кронштейн на собственной опоре ¦ ¦ ¦Не применяется ¦ ¦ +--------------------------------------+---+ ¦ ¦ ¦ ¦Кронштейн на здании ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+---+ +----------------------+-----------+ ¦Транспарант ¦ ¦ ¦Без подсвета ¦ ¦ +--------------------------------------+---+ ¦ ¦ ¦ ¦Вывеска ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+---+ +----------------------+-----------+ ¦Штендер ¦ ¦ ¦Внешний подсвет ¦ ¦ +--------------------------------------+---+ ¦ ¦ ¦ ¦Крышная установка ¦ ¦ +----------------------+-----------+ +--------------------------------------+---+ ¦Внутренний подсвет ¦ ¦ ¦Проекционные рекламные установки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+---+ +----------------------+-----------+ ¦Рекламные маркизы ¦ ¦ ¦Технологически сложная¦ ¦ +--------------------------------------+---+ ¦конструкция ¦ ¦ ¦Наземное панно ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+---+ ¦ ¦ ¦ ¦Объемно-пространственный объект ¦ ¦ +----------------------+-----------+ ¦(отдельно стоящий) ¦ ¦ ¦Электронное табло ¦ ¦ +--------------------------------------+---+ ¦ ¦ ¦ ¦Реклама на флагах и других мягких ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦полотнищах ¦ ¦ +----------------------+-----------+ +--------------------------------------+---+ ¦Роллер ¦ ¦ ¦Рекламные стелы, пилоны, модульные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦конструкции ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+---+ +----------------------+-----------+ ¦Реклама на временных строительных ¦ ¦ ¦Призмавижн ¦ ¦ ¦ограждениях ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+---+ ¦ ¦ ¦ ¦Реклама на подъемных воздушных шарах, ¦ ¦ +----------------------+-----------+ ¦аэоростатах, дирижаблях ¦ ¦ ¦Автоматически сменная ¦ ¦ +--------------------------------------+---+ ¦экспозиция ¦ ¦ ¦Прочие (нетиповые) виды СНРИ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(вписывается рекламораспространителем)¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ---------------------------------------+---- +----------------------+-----------+ ------------ ¦ Размеры конструкции ¦ Количество сторон ¦ ¦ +----------------------------------+ ------------ ¦ ------------+ ------------ ¦Высота (см) ¦ ¦ Количество элементов ¦ ¦ ¦ ------------+ ------------ ¦ ¦ ------------------ ¦ ------------+ Территориальная привязка ¦ ¦ ¦Ширина (см) ¦ ¦ ------------------ ¦ ------------+ ¦ ¦ Организация обязуется получить все согласования ¦ ¦ самостоятельно ¦ ------------+ ¦Площадь (кв. м) ¦ ¦ Представитель организации -----------------------+------------ ------------------------- --------------------------------------- Телефоны ¦ ¦ Ф.И.О. ¦ ¦ ------------------------- полностью --------------------------------------- М.П. Подпись ------------------------ ------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ------------------------ ------------------------- Заполняется сотрудником Уполномоченного органа ------------------------------------------------------------------------------------- ¦Отметка об оплате государственной пошлины: ¦ ¦ Название документа _________________ N документа __________ от _____________ ¦ +-----------------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------------------------------------------+-------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------+-------------------------------------------------------------------+-------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------+-------------------------------------------------------------------+-------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------+-------------------------------------------------------------------+-------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------+-------------------------------------------------------------------+-------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------+-------------------------------------------------------------------+-------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------+-------------------------------------------------------------------+-------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------+-------------------------------------------------------------------+-------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------+-------------------------------------------------------------------+-------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------+-------------------------------------------------------------------+-------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------+-------------------------------------------------------------------+-------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------+-------------------------------------------------------------------+-------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------+-------------------------------------------------------------------+-------+ ¦ ¦ ¦ ¦ --------+-------------------------------------------------------------------+-------- Специалист Уполномоченного органа: От Заявителя: ____________________________________ __________________ (подпись, Ф.И.О.) (подпись, Ф.И.О.) ------------------ Служебные отметки: ¦ ¦ ------------------ ------------------ N рекламного места ¦ ¦ ------------------ --------------------------- --------------------------- ¦СОГЛАСОВАНИЯ: ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+-------+ +-------------------------+ ¦УАиС ¦ ¦ ¦ ¦Серпуховская электросеть ¦ +--------+--------+-------+ +-------------------------+ ¦ГИБДД ¦ ¦ ¦ ¦Заместитель главы¦ ¦ +--------+--------+-------+ ¦города Серпухова +-------+ ¦КУИ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+-------+ ¦ ¦ ¦ ¦КуЖКХ ¦ ¦ ¦ +-----------------+-------+ +--------+--------+-------+ ¦ ¦ ¦ ¦Серпуховмежрайгаз¦ ¦ +-----------------+-------+ +-----------------+-------+ ¦ ¦ ¦ ¦Серпуховская ¦ ¦ +-----------------+-------+ ¦теплосеть ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+-------+ +-----------------+-------+ ¦Водоканал-Сервис ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+-------+ +-----------------+-------+ ¦Центртелеком ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ------------------+-------- ------------------+-------- __________________________________________________________________ Служебные отметки: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Заключение: __________________________________________________________________
Источник - Постановление главы городского округа Серпухов МО от 01.03.2007 № 378
Похожие документы
- Заявление защищаемого лица о применении мер безопасности
- Заявление на уничтожение товаров, пришедших в негодность, и (или) упаковки на территории ОЭЗ или вывоз таких товаров и (или) упаковки за пределы территории ОЭЗ в целях их уничтожения (рекомендуемый образец)
- Заявление на сертификацию авиационных учебных центров. Форма № 1
- Заявление на сдачу теоретического экзамена по единой программе подготовки арбитражных управляющих, изученной самостоятельно (экстерном)
- Заявление застрахованного лица в адрес страховой организации о выплате страховой суммы
