Заявление застрахованного лица в адрес страховой организации о выплате страховой суммы

Приложение N 3 к Приказу ФСО России от 20 августа 2012 г. N 416 (в ред. Приказа ФСО России от 26.08.2013 N 461)

                                      В адрес страховой организации
от ___________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
гражданство __________ дата рождения _________
адрес места жительства (регистрации) или места
пребывания: __________________________________
______________________________________________
удостоверение личности (паспорт) серия _______
_________________________ N __________________
выдано _______________________________________
(кем и когда выдано)
ИНН __________________________________________
(указывается при наличии)
телефоны: ____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
застрахованного лица о выплате страховой суммы

Прошу рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы в связи с ______
___________________________________________________________________________
(указывается страховой случай)
___________________________________________________________________________
Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем _____________________
(получал, не получал)
Выплату прошу произвести переводом на открытый мною банковский счет N _
___________________________________________________________________________
(указывается номер лицевого счета, номер отделения (филиала) банка
и его полные платежные реквизиты)

К заявлению прилагаю следующие документы:
___________________________________________________________________________
(указываются документы, определенные постановлением Правительства
___________________________________________________________________________
Российской Федерации от 29 июля 1998 г. N 855)

"__" ______________ ____ г.                     ___________________________
(дата)                                     (подпись заявителя)

Подпись заявителя _____________________________________________ заверяю
(фамилия, инициалы)

________________________________                            _______________
(должность, фамилия, инициалы)                                (подпись)

"__" ______________ ____ г.
(дата)

М.П.

Источник - Приказ ФСО России от 20.08.2012 № 416 (с изменениями и дополнениями на 2014 год)