Заявление застрахованного лица о назначении срочной пенсионной выплаты

Приложение N 3 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 5 мая 2012 г. N 503н

Форма

___________________________________________________________________________
(наименование негосударственного пенсионного фонда)

ЗАЯВЛЕНИЕ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА
О НАЗНАЧЕНИИ СРОЧНОЙ ПЕНСИОННОЙ ВЫПЛАТЫ

1. ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица, которому
назначается срочная пенсионная выплата)
Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица _______
___________________________________________________________________________
Номер пенсионного счета накопительной части трудовой пенсии _______________
___________________________________________________________________________
Принадлежность к гражданству:
___________________________________________________________________________
(указывается гражданство застрахованного лица, которому назначается
срочная пенсионная выплата)
Проживает в Российской Федерации:
адрес места жительства        _____________________________________________
___________________________________________________________________________
адрес места пребывания        _____________________________________________
___________________________________________________________________________
адрес фактического
проживания                    _____________________________________________
___________________________________________________________________________
номер телефона                _____________________________________________
Проживает за пределами Российской Федерации:
адрес места жительства на территории другого государства __________________
___________________________________________________________________________
(указывается на русском и иностранном языках)
___________________________________________________________________________
адрес места жительства до выезда за пределы Российской Федерации: _________
___________________________________________________________________________

---------------------------------------------------------------------------
¦Наименование документа,     ¦                                            ¦
¦удостоверяющего личность    ¦                                            ¦
+----------------------------+--------------------------------------------+
¦Серия          ¦            ¦Номер     ¦          ¦ Дата выдачи ¦        ¦
+---------------+------------+----------+----------+-------------+--------+
¦Кем выдан                   ¦                                            ¦
+----------------------------+--------------------------------------------+
¦Дата рождения               ¦                                            ¦
+----------------------------+--------------------------------------------+
¦Место рождения              ¦                                            ¦
-----------------------------+---------------------------------------------

---          ---
Пол:    ¦ ¦  муж.    ¦ ¦  жен.   (сделать отметку в соответствующей ячейке)
---          ---

2.   Представитель    застрахованного    лица    (законный    представитель
недееспособного   лица,   организация,   на  которую  возложено  исполнение
обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, фамилия, имя, отчество
(при наличии) доверенного лица, наименование организации, на которую
возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия,
имя, отчество (при наличии) ее представителя)
Адрес места жительства       ______________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес места пребывания       ______________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес фактического
проживания                   ______________________________________________
___________________________________________________________________________
Юридический адрес
организации                  ______________________________________________
___________________________________________________________________________
Номер телефона               ______________________________________________

---------------------------------------------------------------------------
¦Наименование документа,  ¦                                               ¦
¦удостоверяющего личность ¦                                               ¦
¦представителя            ¦                                               ¦
+-------------------------+-----------------------------------------------+
¦Серия         ¦          ¦Номер   ¦          ¦ Дата выдачи ¦             ¦
+--------------+----------+--------+----------+-------------+-------------+
¦Кем выдан                ¦                                               ¦
--------------------------+------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------
¦Наименование документа, подтверждающего          ¦                       ¦
¦полномочия представителя                         ¦                       ¦
+-------------------------------------------------+-----------------------+
¦Серия ¦         ¦Номер  ¦       ¦Дата выдачи     ¦                       ¦
+------+---------+-------+-------+----------------+-----------------------+
¦Кем выдан       ¦                                                        ¦
-----------------+---------------------------------------------------------

3. Прошу назначить срочную пенсионную выплату, выплачиваемую в течение
___________________________________________________________________________
(указывается количество месяцев периода выплаты срочной пенсионной выплаты)

3.1.  Прошу  в  составе  срочной   пенсионной   выплаты   учесть   средства
пенсионных  накоплений,  учтенные  на  пенсионном счете накопительной части
трудовой пенсии.
Номер пенсионного счета накопительной части трудовой пенсии _______________

4. Мне назначена трудовая пенсия по старости с _____________________
(дата)
Мне   назначена   страховая  часть  трудовой  пенсии  по  старости  (за
исключением фиксированного базового размера страховой части трудовой пенсии
по старости)
с _____________________
(дата)

5. Я предупрежден:
о  необходимости  безотлагательно извещать негосударственный пенсионный
фонд  об  обстоятельствах,  влекущих  за  собой прекращение выплаты срочной
пенсионной выплаты;
об  осуществлении  корректировки  размера  срочной пенсионной выплаты в
соответствии  с пунктом 4 статьи 5 Федерального закона от 30 ноября 2011 г.
N  360-ФЗ  "О  порядке   финансирования  выплат  за счет средств пенсионных
накоплений"  (Собрание  законодательства  Российской Федерации, 2011, N 49,
ст.  7038)  исходя  из  суммы  средств  дополнительных страховых взносов на
накопительную  часть  трудовой  пенсии,  взносов  работодателя,  взносов на
софинансирование   формирования   пенсионных   накоплений,   дохода  от  их
инвестирования,  средств (части средств) материнского (семейного) капитала,
направленных на формирование накопительной части трудовой пенсии, дохода от
их  инвестирования,  которые  не  были учтены при определении суммы средств
пенсионных накоплений для исчисления размера срочной пенсионной выплаты при
ее назначении или предыдущей корректировке;
об  осуществлении  корректировки  размера  срочной пенсионной выплаты в
соответствии  со  статьей  12  Федерального  закона  от 30 ноября 2011 г. N
360-ФЗ  "О  порядке  финансирования     выплат  за  счет средств пенсионных
накоплений"  по  результатам  инвестирования  средств пенсионных накоплений
застрахованных  лиц,  которым  установлена срочная пенсионная выплата, один
раз  в  год  с  1  августа  года,  следующего  за  годом  получения  дохода
(положительных результатов) от инвестирования средств пенсионных накоплений
застрахованных лиц, которым установлена срочная пенсионная выплата.

6. К заявлению прилагаются документы:

---------------------------------------------------------------------------
¦    N п/п     ¦                  Наименование документа                  ¦
+--------------+----------------------------------------------------------+
¦              ¦                                                          ¦
+--------------+----------------------------------------------------------+
¦              ¦                                                          ¦
+--------------+----------------------------------------------------------+
¦              ¦                                                          ¦
---------------+-----------------------------------------------------------

С информацией, указанной в пункте 5 заявления, ознакомлен(а).

---------------------------------------------------------------------------
¦  Дата заполнения  ¦Подпись застрахованного¦     Расшифровка подписи     ¦
¦     заявления     ¦         лица          ¦     (фамилия, инициалы)     ¦
¦                   ¦  (его представителя)  ¦                             ¦
+-------------------+-----------------------+-----------------------------+
¦                   ¦                       ¦                             ¦
--------------------+-----------------------+------------------------------

---------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
О ПРИЕМЕ И РЕГИСТРАЦИИ ЗАЯВЛЕНИЯ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА
О НАЗНАЧЕНИИ СРОЧНОЙ ПЕНСИОННОЙ ВЫПЛАТЫ

___________________________________________________________________________
(наименование негосударственного пенсионного фонда)

1. Заявление застрахованного лица о назначении срочной пенсионной выплаты
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица, которому
назначается срочная пенсионная выплата)
страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного
лица                                                            __________,
поданное в интересах застрахованного лица его
представителем ____________________________________________________________
(указываются фамилия, инициалы представителя)
и документы, представленные с заявлением:

---------------------------------------------------------------------------
¦ N  ¦ Наименование документа  ¦Документы возвращены застрахованному лицу ¦
¦п/п ¦                         ¦           (его представителю)            ¦
¦    ¦                         +------------------------------------------+
¦    ¦                         ¦дата возврата¦подпись застрахованного лица¦
¦    ¦                         ¦             ¦     (его представителя)    ¦
+----+-------------------------+-------------+----------------------------+
¦    ¦                         ¦             ¦                            ¦
+----+-------------------------+-------------+----------------------------+
¦    ¦                         ¦             ¦                            ¦
+----+-------------------------+-------------+----------------------------+
¦    ¦                         ¦             ¦                            ¦
-----+-------------------------+-------------+-----------------------------

принял:

---------------------------------------------------------------------------
¦ Регистрационный номер ¦  Дата приема  ¦   Работник негосударственного   ¦
¦       заявления       ¦   заявления   ¦        пенсионного фонда        ¦
¦                       ¦               +---------------------------------+
¦                       ¦               ¦   подпись   ¦расшифровка подписи¦
¦                       ¦               ¦             ¦(фамилия, инициалы)¦
+-----------------------+---------------+-------------+-------------------+
¦                       ¦               ¦             ¦                   ¦
------------------------+---------------+-------------+--------------------

2. Документы,  которые  необходимо  представить  дополнительно  не  позднее
____________
(дата)

---------------------------------------------------------------------------
¦    N п/п     ¦                  Наименование документа                  ¦
+--------------+----------------------------------------------------------+
¦              ¦                                                          ¦
+--------------+----------------------------------------------------------+
¦              ¦                                                          ¦
+--------------+----------------------------------------------------------+
¦              ¦                                                          ¦
+--------------+----------------------------------------------------------+
¦              ¦                                                          ¦
---------------+-----------------------------------------------------------

3.  Мною  получено  разъяснение  о  том,  какие  документы  мне  необходимо
представить дополнительно и в какой срок, с информацией, указанной в пункте
5  заявления  застрахованного лица о назначении срочной пенсионной выплаты,
ознакомлен(а).
Расписку-уведомление получил(а)

---------------------------------------------------------------------------
¦ Дата ¦    Подпись застрахованного лица      ¦    Расшифровка подписи    ¦
¦      ¦         (его представителя)          ¦    (фамилия, инициалы)    ¦
+------+--------------------------------------+---------------------------+
¦      ¦                                      ¦                           ¦
-------+--------------------------------------+----------------------------

4. Для сведения:
Информация,  указанная  в  пункте  5  заявления  застрахованного лица о
назначении срочной пенсионной выплаты:
"Я предупрежден:
о  необходимости  безотлагательно извещать негосударственный пенсионный
фонд  об  обстоятельствах,  влекущих  за  собой прекращение выплаты срочной
пенсионной выплаты;
об  осуществлении  корректировки  размера  срочной пенсионной выплаты в
соответствии  с пунктом 4 статьи 5 Федерального закона от 30 ноября 2011 г.
N  360-ФЗ  "О  порядке  финансирования  выплат  за  счет средств пенсионных
накоплений"  исходя  из  суммы  средств дополнительных страховых взносов на
накопительную  часть  трудовой  пенсии,  взносов  работодателя,  взносов на
софинансирование   формирования   пенсионных   накоплений,   дохода  от  их
инвестирования,  средств (части средств) материнского (семейного) капитала,
направленных на формирование накопительной части трудовой пенсии, дохода от
их  инвестирования,  которые  не  были учтены при определении суммы средств
пенсионных накоплений для исчисления размера срочной пенсионной выплаты при
ее назначении или предыдущей корректировке;
об  осуществлении  корректировки  размера  срочной пенсионной выплаты в
соответствии  со  статьей 12  Федерального  закона  от 30 ноября 2011 г.  N
360-ФЗ  "О  порядке  финансирования  выплат  за   счет  средств  пенсионных
накоплений" по результатам  инвестирования  средств  пенсионных  накоплений
застрахованных лиц,  которым  установлена  срочная пенсионная выплата, один
раз в  год  с  1  августа  года,  следующего   за  годом  получения  дохода
(положительных результатов) от инвестирования средств пенсионных накоплений
застрахованных лиц, которым установлена срочная пенсионная выплата".

5. К заявлению ____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица,
которому назначается срочная пенсионная выплата)
регистрационный номер                     дата приема
заявления       ___________________  заявления  _____________________
страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного
лица                                                           ____________
дополнительно представлены документы:

---------------------------------------------------------------------------
¦ N  ¦         Наименование документа         ¦   Документы возвращены    ¦
¦п/п ¦                                        ¦ застрахованному лицу (его ¦
¦    ¦                                        ¦      представителю)       ¦
¦    ¦                                        +---------------------------+
¦    ¦                                        ¦  дата   ¦     подпись     ¦
¦    ¦                                        ¦возврата ¦ застрахованного ¦
¦    ¦                                        ¦         ¦    лица (его    ¦
¦    ¦                                        ¦         ¦ представителя)  ¦
+----+----------------------------------------+---------+-----------------+
¦    ¦                                        ¦         ¦                 ¦
+----+----------------------------------------+---------+-----------------+
¦    ¦                                        ¦         ¦                 ¦
+----+----------------------------------------+---------+-----------------+
¦    ¦                                        ¦         ¦                 ¦
+----+----------------------------------------+---------+-----------------+
¦    ¦                                        ¦         ¦                 ¦
+----+----------------------------------------+---------+------------------
¦ Дата приема документов ¦ Последний документ ¦
¦                        ¦ представлен (дата) ¦
+------------------------+--------------------+
¦                        ¦                    ¦
+------------------------+--------------------+
¦   Подпись работника    ¦Расшифровка подписи ¦
¦   негосударственного   ¦     работника      ¦
¦   пенсионного фонда    ¦ негосударственного ¦
¦                        ¦ пенсионного фонда  ¦
¦                        ¦(фамилия, инициалы) ¦
+------------------------+--------------------+
¦                        ¦                    ¦
-------------------------+---------------------

Расписку-уведомление получил(а).

---------------------------------------------------------------------------
¦ Дата ¦     Подпись застрахованного лица     ¦    Расшифровка подписи    ¦
¦      ¦         (его представителя)          ¦    (фамилия, инициалы)    ¦
+------+--------------------------------------+---------------------------+
¦      ¦                                      ¦                           ¦
-------+--------------------------------------+----------------------------

Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 05.05.2012 № 503н