Заявление застрахованного лица о назначении накопительной части трудовой пенсии
Приложение N 1 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 5 мая 2012 г. N 503н
Форма
___________________________________________________________________________ (наименование негосударственного пенсионного фонда) ЗАЯВЛЕНИЕ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА О НАЗНАЧЕНИИ НАКОПИТЕЛЬНОЙ ЧАСТИ ТРУДОВОЙ ПЕНСИИ 1. ________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица, которому назначается накопительная часть трудовой пенсии) Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица _______ ___________________________ Номер пенсионного счета накопительной части трудовой пенсии _______________ ___________________________________________________________________________ Принадлежность к гражданству: ___________________________________________________________________________ (указывается гражданство застрахованного лица, которому назначается накопительная часть трудовой пенсии) Проживает в Российской Федерации: адрес места жительства _____________________________________________ ___________________________________________________________________________ адрес места пребывания _____________________________________________ ___________________________________________________________________________ адрес фактического проживания _____________________________________________ ___________________________________________________________________________ номер телефона _____________________________________________ Проживает за пределами Российской Федерации: адрес места жительства на территории другого государства __________________ ___________________________________________________________________________ (указывается на русском и иностранном языках) ___________________________________________________________________________ адрес места жительства до выезда за пределы Российской Федерации: _________ ___________________________________________________________________________ --------------------------------------------------------------------------- ¦Наименование документа, ¦ ¦ ¦удостоверяющего личность ¦ ¦ +----------------------------+--------------------------------------------+ ¦Серия ¦ ¦Номер ¦ ¦ Дата выдачи ¦ ¦ +---------------+------------+----------+----------+-------------+--------+ ¦Кем выдан ¦ ¦ +----------------------------+--------------------------------------------+ ¦Дата рождения ¦ ¦ +----------------------------+--------------------------------------------+ ¦Место рождения ¦ ¦ -----------------------------+--------------------------------------------- --- --- Пол: ¦ ¦ муж. ¦ ¦ жен. (сделать отметку в соответствующей ячейке) --- --- --- --- В настоящее время: работаю ¦ ¦, не работаю ¦ ¦ (сделать отметку --- --- в соответствующей ячейке) 2. Представитель застрахованного лица (законный представитель недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть) ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, фамилия, имя, отчество (при наличии) доверенного лица, наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя) Адрес места жительства ______________________________________________ ___________________________________________________________________________ Адрес места пребывания ______________________________________________ ___________________________________________________________________________ Адрес фактического проживания ______________________________________________ ___________________________________________________________________________ Юридический адрес организации ______________________________________________ ___________________________________________________________________________ Номер телефона ______________________________________________ --------------------------------------------------------------------------- ¦Наименование документа, ¦ ¦ ¦удостоверяющего личность ¦ ¦ ¦представителя ¦ ¦ +-------------------------+-----------------------------------------------+ ¦Серия ¦ ¦Номер ¦ ¦ Дата выдачи ¦ ¦ +--------------+----------+--------+----------+-------------+-------------+ ¦Кем выдан ¦ ¦ --------------------------+------------------------------------------------ --------------------------------------------------------------------------- ¦Наименование документа, подтверждающего ¦ ¦ ¦полномочия представителя ¦ ¦ +-------------------------------------------------+-----------------------+ ¦Серия ¦ ¦Номер ¦ ¦Дата выдачи ¦ ¦ +------+---------+-------+-------+----------------+-----------------------+ ¦Кем выдан ¦ ¦ -----------------+--------------------------------------------------------- 3. Прошу назначить накопительную часть трудовой пенсии. 3.1. В составе накопительной части трудовой пенсии средства пенсионных накоплений, сформированные за счет средств дополнительных страховых взносов на накопительную часть трудовой пенсии, взносов работодателя, взносов на софинансирование формирования пенсионных накоплений, дохода от их инвестирования, средств (части средств) материнского (семейного) капитала, направленных на формирование накопительной части трудовой пенсии, дохода от их инвестирования --- --- ¦ ¦ учесть; ¦ ¦ не учитывать; (делается отметка в соответствующей --- --- ячейке при наличии указанных средств) 4. Мне (делается отметка в соответствующей ячейке): --- ¦ ¦ назначена --- --- ¦ ¦ трудовая пенсия по старости --- --- ¦ ¦ страховая часть трудовой пенсии по старости --- (за исключением фиксированного базового размера страховой части трудовой пенсии по старости) с _________________________________ (указывается дата назначения) --- ¦ ¦ не назначалась трудовая пенсия по старости (страховая часть трудовой --- пенсии по старости, за исключением фиксированного базового размера страховой части трудовой пенсии по старости) 5. Ранее срочная пенсионная выплата, предусмотренная Федеральным законом от 30 ноября 2011 г. N 360-ФЗ "О порядке финансирования выплат за счет средств пенсионных накоплений" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 49, ст. 7038), --- --- ¦ ¦ назначалась ¦ ¦ не назначалась (делается отметка в соответствующей --- --- ячейке) 6. Я предупрежден: о назначении единовременной выплаты на основании данного заявления в том случае, если размер рассчитанной мне накопительной части трудовой пенсии составит 5 процентов и менее по отношению к размеру трудовой пенсии по старости (включая страховую и накопительную части); о необходимости безотлагательно извещать негосударственный пенсионный фонд об обстоятельствах, влекущих за собой прекращение выплаты накопительной части трудовой пенсии; об осуществлении корректировки размера накопительной части трудовой пенсии по старости в соответствии с пунктом 8 статьи 17 Федерального закона от 17 декабря 2001 г. N 173-ФЗ "О трудовых пенсиях в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2001, N 52, ст. 4920; 2003, N 1, ст. 13; 2007, N 45, ст. 5421; N 49, ст. 6073; 2008, N 30, ст. 3612; 2009, N 27, ст. 3265; N 30, ст. 3739; 2011, N 49, ст. 7039) с 1 августа каждого года исходя из суммы страховых взносов на накопительную часть трудовой пенсии по старости, дополнительных страховых взносов на накопительную часть трудовой пенсии по старости, взносов работодателя, взносов на софинансирование формирования пенсионных накоплений, дохода от их инвестирования, средств (части средств) материнского (семейного) капитала, направленных на формирование накопительной части трудовой пенсии, дохода от их инвестирования, которые не были учтены при определении величины суммы пенсионных накоплений для исчисления размера накопительной части трудовой пенсии по старости при ее назначении или предыдущей корректировке, предусмотренной пунктом 8 статьи 17 Федерального закона от 17 декабря 2001 г. N 173-ФЗ "О трудовых пенсиях в Российской Федерации" 1 ; об осуществлении корректировки размера накопительной части трудовой пенсии по старости по результатам инвестирования средств выплатного резерва в соответствии с пунктом 1 статьи 12 Федерального закона от 30 ноября 2011 г. N 360-ФЗ "О порядке финансирования выплат за счет средств пенсионных накоплений" и пунктом 9 статьи 17 Федерального закона от 17 декабря 2001 г. N 173-ФЗ "О трудовых пенсиях в Российской Федерации" один раз в год с 1 августа года, следующего за годом получения дохода (положительных результатов) от инвестирования средств выплатного резерва. 7. К заявлению прилагаются документы: --------------------------------------------------------------------------- ¦ N п/п ¦ Наименование документа ¦ +--------------+----------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ +--------------+----------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ +--------------+----------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ +--------------+----------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ---------------+----------------------------------------------------------- С информацией, указанной в пункте 6 заявления, ознакомлен(а). --------------------------------------------------------------------------- ¦ Дата заполнения ¦Подпись застрахованного¦ Расшифровка подписи ¦ ¦ заявления ¦ лица ¦ (фамилия, инициалы) ¦ ¦ ¦ (его представителя) ¦ ¦ +-------------------+-----------------------+-----------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ --------------------+-----------------------+------------------------------ --------------------------------------------------------------------------- (линия отреза) РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ О ПРИЕМЕ И РЕГИСТРАЦИИ ЗАЯВЛЕНИЯ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА О НАЗНАЧЕНИИ НАКОПИТЕЛЬНОЙ ЧАСТИ ТРУДОВОЙ ПЕНСИИ ___________________________________________________________________________ (наименование негосударственного пенсионного фонда) 1. Заявление застрахованного лица о назначении накопительной части трудовой пенсии ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица, которому назначается накопительная часть трудовой пенсии) страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица ______, поданное в интересах застрахованного лица его представителем ________________________ (указываются фамилия, инициалы представителя) и документы, представленные с заявлением: --------------------------------------------------------------------------- ¦ N ¦ Наименование ¦ Документы возвращены застрахованному лицу (его ¦ ¦п/п ¦ документа ¦ представителю) ¦ ¦ ¦ +------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ дата возврата ¦ подпись застрахованного лица ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (его представителя) ¦ +----+-------------------+----------------+-------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+-------------------+----------------+-------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+-------------------+----------------+-------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -----+-------------------+----------------+-------------------------------- принял: --------------------------------------------------------------------------- ¦ Регистрационный номер ¦ Дата приема ¦ Работник негосударственного ¦ ¦ заявления ¦ заявления ¦ пенсионного фонда ¦ ¦ ¦ +---------------------------------+ ¦ ¦ ¦подпись¦ расшифровка подписи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (фамилия, инициалы) ¦ +-----------------------+---------------+-------+-------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ------------------------+---------------+-------+-------------------------- 2. Документы, которые необходимо представить дополнительно не позднее ____________ (дата) --------------------------------------------------------------------------- ¦ N п/п ¦ Наименование документа ¦ +--------------+----------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ +--------------+----------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ +--------------+----------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ---------------+----------------------------------------------------------- 3. Мною получено разъяснение о том, какие документы мне необходимо представить дополнительно и в какой срок, с информацией, указанной в пункте 6 заявления застрахованного лица о назначении накопительной части трудовой пенсии, ознакомлен(а). Расписку-уведомление получил(а) --------------------------------------------------------------------------- ¦ Дата ¦ Подпись застрахованного лица ¦ Расшифровка подписи ¦ ¦ ¦ (его представителя) ¦ (фамилия, инициалы) ¦ +------+--------------------------------------+---------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ -------+--------------------------------------+---------------------------- 4. Для сведения: Информация, указанная в пункте 6 заявления застрахованного лица о назначении накопительной части трудовой пенсии: "Я предупрежден: о назначении единовременной выплаты на основании данного заявления в том случае, если размер рассчитанной мне накопительной части трудовой пенсии составит 5 процентов и менее по отношению к размеру трудовой пенсии по старости (включая страховую и накопительную части); о необходимости безотлагательно извещать негосударственный пенсионный фонд об обстоятельствах, влекущих за собой прекращение выплаты накопительной части трудовой пенсии; об осуществлении корректировки размера накопительной части трудовой пенсии по старости в соответствии с пунктом 8 статьи 17 Федерального закона от 17 декабря 2001 г. N 173-ФЗ "О трудовых пенсиях в Российской Федерации" с 1 августа каждого года исходя из суммы страховых взносов на накопительную часть трудовой пенсии по старости, дополнительных страховых взносов на накопительную часть трудовой пенсии по старости, взносов работодателя, взносов на софинансирование формирования пенсионных накоплений, дохода от их инвестирования, средств (части средств) материнского (семейного) капитала, направленных на формирование накопительной части трудовой пенсии, дохода от их инвестирования, которые не были учтены при определении величины суммы пенсионных накоплений для исчисления размера накопительной части трудовой пенсии по старости при ее назначении или предыдущей корректировке, предусмотренной пунктом 8 статьи 17 Федерального закона от 17 декабря 2001 г. N 173-ФЗ "О трудовых пенсиях в Российской Федерации" 2 ; об осуществлении корректировки размера накопительной части трудовой пенсии по старости по результатам инвестирования средств выплатного резерва в соответствии с пунктом 1 статьи 12 Федерального закона от 30 ноября 2011 г. N 360-ФЗ "О порядке финансирования выплат за счет средств пенсионных накоплений" и пунктом 9 статьи 17 Федерального закона от 17 декабря 2001 г. N 173-ФЗ "О трудовых пенсиях в Российской Федерации" один раз в год с 1 августа года, следующего за годом получения дохода (положительных результатов) от инвестирования средств выплатного резерва". 5. К заявлению ____________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица, которому назначается накопительная часть трудовой пенсии) регистрационный номер дата приема заявления ___________________ заявления _____________________ страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица ____________ дополнительно представлены документы: --------------------------------------------------------------------------- ¦ N ¦ Наименование документа ¦ Документы возвращены ¦ ¦п/п ¦ ¦ застрахованному лицу (его ¦ ¦ ¦ ¦ представителю) ¦ ¦ ¦ +---------------------------+ ¦ ¦ ¦ дата ¦ подпись ¦ ¦ ¦ ¦возврата ¦ застрахованного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ лица (его ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ представителя) ¦ +----+----------------------------------------+---------+-----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+----------------------------------------+---------+-----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+----------------------------------------+---------+-----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+----------------------------------------+---------+-----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+----------------------------------------+---------+------------------ ¦ Дата приема документов ¦ Последний документ ¦ ¦ ¦ представлен (дата) ¦ +------------------------+--------------------+ ¦ ¦ ¦ +------------------------+--------------------+ ¦ Подпись работника ¦Расшифровка подписи ¦ ¦ негосударственного ¦ работника ¦ ¦ пенсионного фонда ¦ негосударственного ¦ ¦ ¦ пенсионного фонда ¦ ¦ ¦(фамилия, инициалы) ¦ +------------------------+--------------------+ ¦ ¦ ¦ -------------------------+--------------------- Расписку-уведомление получил(а) --------------------------------------------------------------------------- ¦ Дата ¦ Подпись застрахованного лица ¦ Расшифровка подписи ¦ ¦ ¦ (его представителя) ¦ (фамилия, инициалы) ¦ +------+--------------------------------------+---------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ -------+--------------------------------------+----------------------------
1 Застрахованным лицам, сформировавшим средства пенсионных накоплений за счет дополнительных страховых взносов на накопительную часть трудовой пенсии по старости, взносов работодателя, взносов на софинансирование формирования пенсионных накоплений, дохода от их инвестирования, средств (части средств) материнского (семейного) капитала, направленных на формирование накопительной части трудовой пенсии, дохода от их инвестирования, и выбравшим в соответствии с п. 2 ст. 3 Федерального закона от 30 ноября 2011 г. N 360-ФЗ "О порядке финансирования выплат за счет средств пенсионных накоплений" получение указанных средств в виде срочной пенсионной выплаты, указанные средства не учитываются при осуществлении корректировки размера накопительной части трудовой пенсии по старости.
2 Застрахованным лицам, сформировавшим средства пенсионных накоплений дополнительных страховых взносов на накопительную часть трудовой пенсии по старости, взносов работодателя, взносов на софинансирование формирования пенсионных накоплений, дохода от их инвестирования, средств (части средств) материнского (семейного) капитала, направленных на формирование накопительной части трудовой пенсии, дохода от их инвестирования, и выбравшим в соответствии с п. 2 ст. 3 Федерального закона от 30 ноября 2011 г. N 360-ФЗ "О порядке финансирования выплат за счет средств пенсионных накоплений" получение указанных средств в виде срочной пенсионной выплаты, указанные средства не учитываются при осуществлении корректировки размера накопительной части трудовой пенсии по старости.
Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 05.05.2012 № 503н
Похожие документы
- Заявление застрахованного о предоставлении страхователем копий документов, являющихся основанием для обеспечения по страхованию
- Заявление на рассмотрение коллективного трудового спора в Трудовом арбитражном суде
- Заявление на разработку нового радиочастотного канала для целей телерадиовещания
- Заявление на предоставление государственной услуги по проставлению апостиля на официальных документах, подлежащих вывозу за пределы территории Российской Федерации
- Заявление на предоставление ежегодного оплачиваемого отпуска (образец заполнения)
