Заявление на присвоение (назначение) радиочастот или радиочастотных каналов и проведение экспертизы электромагнитной совместимости для РЭС, единовременно используемых при проведении выставок, ярмарок, спортивных соревнований, иных культурно-массовых мероприятий (для сервиса Private Wi-Fi coordination)

Формат для скачивания юридического документа DOCX

Cкачать образец документа «Заявление на присвоение (назначение) радиочастот или радиочастотных каналов и проведение экспертизы электромагнитной совместимости для РЭС, единовременно используемых при проведении выставок, ярмарок, спортивных соревнований, иных культурно-массовых мероприятий (для сервиса Private Wi-Fi coordination)»

Приложение N 26 к Порядку проведения экспертизы возможности использования заявленных радиоэлектронных средств и их электромагнитной совместимости с действующими и планируемыми для использования радиоэлектронными средствами, рассмотрения материалов и принятия решений о присвоении (назначении) радиочастот или радиочастотных каналов в пределах выделенных

полос радиочастот
(введено Решением ГКРЧ при Минкомсвязи России
от 19.12.2012 N 12-16-06-1)

                                     В Федеральную службу по надзору в
сфере связи, информационных
технологий и массовых коммуникаций

Исходящий N
Дата заполнения заявления

ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ПРИСВОЕНИЕ (НАЗНАЧЕНИЕ) РАДИОЧАСТОТ ИЛИ РАДИОЧАСТОТНЫХ КАНАЛОВ
и проведение экспертизы электромагнитной совместимости для РЭС,
единовременно используемых при проведении выставок, ярмарок,
спортивных соревнований, иных культурно-массовых мероприятий

Для сервиса: Private Wi-Fi coordination

---------------------------------------------------------------------------
¦                           I. Общая информация                           ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦1. ¦Субъект Российской Федерации, ¦пример заполнения:                    ¦
¦   ¦на территории которого        ¦"Москва, Московская область"          ¦
¦   ¦планируется использование РЭС ¦                                      ¦
+---+------------------------------+--------------------------------------+
¦2. ¦Даты начала и окончания       ¦пример заполнения:                    ¦
¦   ¦использования РЭС (период -   ¦"12.12.2012 - 31.03.2013"             ¦
¦   ¦не более 6 месяцев)           ¦                                      ¦
+---+------------------------------+--------------------------------------+
¦3. ¦Наименование заявителя        ¦пример заполнения: ОАО "Фирма"        ¦
+---+------------------------------+--------------------------------------+
¦   ¦Адрес места нахождения (в     ¦пример заполнения:                    ¦
¦4. ¦соответствии с учредительными ¦"ул. Лесная, д. 7, стр. 15, Москва,   ¦
¦   ¦документами)                  ¦115297"                               ¦
+---+------------------------------+--------------------------------------+
¦   ¦Адрес для направления решения ¦пример заполнения:                    ¦
¦   ¦Роскомнадзора  ¹              ¦"ул. Лесная, д. 7, стр. 15, Москва,   ¦
¦5. ¦                              ¦115297                                ¦
¦   ¦                              ¦Телефон: +7-499-123-45-67             ¦
¦   ¦                              ¦Факс: +7-499-123-45-67                ¦
¦   ¦                              ¦e-mail: q2w3@mail/ru"                 ¦
+---+------------------------------+--------------------------------------+
¦   ¦Основной государственный      ¦пример заполнения: "1027739334479"    ¦
¦6. ¦регистрационный номер         ¦                                      ¦
¦   ¦(ОГРН) (для юридического      ¦                                      ¦
¦   ¦лица)                         ¦                                      ¦
+---+------------------------------+--------------------------------------+
¦7. ¦Дата присвоения ОГРН (для     ¦пример заполнения: "08.10.2002"       ¦
¦   ¦юридического лица)            ¦                                      ¦
+---+------------------------------+--------------------------------------+
¦8. ¦Расчетный счет заявителя      ¦40703145638174581925                  ¦
+---+------------------------------+--------------------------------------+
¦9. ¦Наименование и адрес банка    ¦ОАО "Сбербанк России" г. Москва       ¦
+---+------------------------------+--------------------------------------+
¦10.¦Кор. счет                     ¦30115910741200000225                  ¦
+---+------------------------------+--------------------------------------+
¦11.¦БИК                           ¦044755225                             ¦
+---+------------------------------+--------------------------------------+
¦12.¦ИНН/КПП                       ¦7704278528/770781001                  ¦
+---+------------------------------+--------------------------------------+
¦13.¦ОКВЭД                         ¦92.8                                  ¦
+---+------------------------------+--------------------------------------+
¦14.¦ОКПО                          ¦83741432                              ¦
+---+------------------------------+--------------------------------------+
¦   ¦Тип казначейства, название,   ¦                                      ¦
¦15.¦область, ИНН (заполняется при ¦                                      ¦
¦   ¦оплате работ казначейством)   ¦                                      ¦
+---+------------------------------+--------------------------------------+
¦16.¦ОФК                           ¦                                      ¦
+---+------------------------------+--------------------------------------+
¦17.¦УФК                           ¦                                      ¦
+---+------------------------------+--------------------------------------+
¦18.¦л/с                           ¦                                      ¦
----+------------------------------+---------------------------------------

II. Технические характеристики

19.1.

Стандарт ¹ :

пример заполнения: 802.11g(2.4GHz)

19.2.

Способ применения ² :

пример заполнения: Снаружи здания

(Outdoor)

19.3.

Изготовитель:

пример заполнения: Zuxel

19.4.

Модель:

пример заполнения: Keenetic

19.5.

Название сети (SSID)

пример заполнения: Example

19.6.

Мощность (мВт)

пример заполнения: 100

19.7.

MAC address wireless

пример заполнения:00-FF-12-CF-25-AA

19.8.

Комментарии:

пример заполнения:нет

Просим  провести   экспертизу   электромагнитной   совместимости  и  выдать
разрешение  на  использование  радиочастот  или  радиочастотных  каналов  с
пример заполнения: "использования при проведении соревнований по
целью ---------------------------------------------------------------------
(использования, международной правовой защиты частотных присвоений,
бобслею"
------------------------
выставок, ярмарок и др.)

Руководитель  ²          __________________       ____________________
(подпись)            (инициалы, фамилия)
М.П.

1 Проставляется наименование организации-получателя и его почтовый адрес.

2 В строке проставляется должность, подпись, инициалы и фамилия руководителя юридического лица или уполномоченного лица от имени юридического лица, а также оттиск печати юридического лица или филиала.

1 Стандарт Wi-Fi

802.11a(5 GHz)

802.11g(2.4 GHz)

802.11n(2.4 GHz)

802.11n(5 GHz)

2 Способ применения:

Внутри здания (Indoor)

Снаружи здания (Outdoor).

Источник - Решение ГКРЧ при Минкомсвязи России от 20.12.2011 № 11-13-02 (с изменениями и дополнениями на 2014 год)