Заявление на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов (образец)

Приложение N 2 к Порядку (п. 6)

Образец

         Реквизиты заявителя
(наименование, адрес (местонахождение)
- для  юридических  лиц, Ф.И.О., адрес
места жительства - для  индивидуальных
предпринимателей и физических лиц)
Исх. от  ____________ N ______________
поступило в __________________________
дата ________________ N ______________

ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение специального разрешения на движение
по автомобильным дорогам транспортного средства,
осуществляющего перевозки тяжеловесных
и (или) крупногабаритных грузов

Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства

ИНН, ОГРН/ОГРИП владельца транспортного средства ¹

Маршрут движения

Вид перевозки (международная, межрегиональная, местная)

На срок

с

по

На количество поездок

Характеристика груза:

Делимый

да

нет

Наименование ²

Габариты

Масса

Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа))

Параметры транспортного средства (автопоезда)

Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)

Масса тягача (т)

Масса прицепа (полуприцепа) (т)

Расстояния между осями

Нагрузки на оси (т)

Габариты транспортного средства (автопоезда):

Длина (м)

Ширина (м)

Высота (м)

Минимальный радиус поворота с грузом (м)

Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия)

Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час)

Банковские реквизиты

Оплату гарантируем

(должность)

(подпись)

(фамилия)

Источник - Приказ Минтранса России от 24.07.2012 № 258 (с изменениями и дополнениями на 2014 год)