Заявление на получение согласования места размещения территориально обособленного объекта организации - соискателя лицензии на розничную продажу алкогольной продукции на территории городского округа Электрогорск Московской области

Приложение N 1 к Положению о порядке согласования мест размещения территориально обособленных объектов организации - соискателя лицензии на розничную продажу алкогольной продукции на территории городского округа Электрогорск

                                       Главе городского округа Электрогорск

ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ПОЛУЧЕНИЕ СОГЛАСОВАНИЯ МЕСТА РАЗМЕЩЕНИЯ
ТЕРРИТОРИАЛЬНО ОБОСОБЛЕННОГО ОБЪЕКТА ОРГАНИЗАЦИИ
- СОИСКАТЕЛЯ ЛИЦЕНЗИИ НА РОЗНИЧНУЮ ПРОДАЖУ АЛКОГОЛЬНОЙ
ПРОДУКЦИИ НА ТЕРРИТОРИИ ГОРОДСКОГО ОКРУГА ЭЛЕКТРОГОРСК

Заявитель _____________________________________________________________
(полное и сокращенное наименования юридического лица)
___________________________________________________________________________
зарегистрированный в ИФНС _________________________________________________
ОГРН N _____________________________ от "____" __________________ 20____ г.
ИНН ________________________________ от "____" __________________ 20____ г.
ОКВЭД _________________________________________ ОКПО ______________________
Юридический адрес _________________________________________________________
Телефон _____________________________ факс ________________________________
просит выдать Согласование мест размещения территориально обособленного(ых)
объекта(ов) для осуществления деятельности по розничной продаже алкогольной
продукции.

ПЕРЕЧЕНЬ ТЕРРИТОРИАЛЬНО ОБОСОБЛЕННЫХ ОБЪЕКТОВ

---------------------------------------------------------------------------
¦N  ¦Вид    ¦Адрес расположения¦Общая   ¦Режим ¦Вид алкогольной продукции:¦
¦п/п¦объекта¦территориально    ¦площадь,¦работы¦с содержанием этилового   ¦
¦   ¦       ¦обособленного     ¦кв. м   ¦      ¦спирта менее 15% объема   ¦
¦   ¦       ¦объекта           ¦        ¦      ¦готовой продукции, всеми  ¦
¦   ¦       ¦                  ¦        ¦      ¦видами                    ¦
+---+-------+------------------+--------+------+--------------------------+
¦   ¦       ¦                  ¦        ¦      ¦                          ¦
+---+-------+------------------+--------+------+--------------------------+
¦   ¦       ¦                  ¦        ¦      ¦                          ¦
----+-------+------------------+--------+------+---------------------------

_________________________ _______________________ _________________________
(должность)                (подпись)                 (Ф.И.О.)
М.П. "___" ____________ 201___ г.

Источник - Постановление главы городского округа Электрогорск МО от 02.02.2011 № 37