Заявление на получение аттестата аккредитации в сфере деятельности Главного архивного управления Московской области

Приложение N 1 к Административному регламенту предоставления государственной услуги "Проведение в соответствии с законодательством Московской области аккредитации индивидуальных предпринимателей и юридических лиц в сфере деятельности Главного архивного управления Московской области"

                                              Начальнику Главного архивного
управления Московской области
________________ П.М. Петрову

ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение аттестата аккредитации

Регистрационный номер _____________________
Заявитель _________________________________________________________________
(наименование юридического лица или ФИО
индивидуального предпринимателя)
Местонахождение ___________________________________________________________
(юридический адрес, паспортные данные, адрес, телефон)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Зарегистрированный ________________________________________________________
Свидетельство: Серия _________ N _______________ от "__" _________ 19___ г.
Р/с __________________________ в банке ____________________________________
к/с ______________________________ БИК ____________________________________
ИНН _________________ КПП ______________________
просит выдать аттестат аккредитации на осуществление
___________________________________________________________________________
(наименование вида аккредитуемой деятельности)
______________________________________________________ на срок ____________
Данные,    указанные    в    представленных    документах,    соответствуют
действительности

Приложение:  материалы  для получения аттестата аккредитации согласно описи
на ___________листах

Руководитель                        ______________ ____________________
(индивидуальный предприниматель)      (подпись)          (Ф.И.О.)

М.П.
"___" __________ 200__ г.

Документы принял:      ____________ _______________________________________
(подпись)            (должность, Ф.И.О.)

"__" ___________ 200__ г.

Источник - Распоряжение ГАУМО от 01.11.2011 № 49-р