Заявление на получение разрешения на хозяйственную, промысловую и иную деятельность, проведение массовых общественно-политических, культурных и других мероприятий, содержание и выпас скота в пределах пятикилометровой полосы местности вдоль государственной границы Российской Федерации на суше, морского побережья Российской Федерации, российских берегов пограничных рек, озер и иных водных объектов и на островах на указанных водных объектах, а также до рубежа инженерно-технических сооружений в случаях, если он расположен за пределами пятикилометровой полосы местности

Приложение N 7 к Административному регламенту (п. 18)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение разрешения на хозяйственную, промысловую и иную
деятельность, проведение массовых общественно-политических,
культурных и других мероприятий, содержание и выпас скота
в пределах пятикилометровой полосы местности вдоль
государственной границы Российской Федерации на суше,
морского побережья Российской Федерации, российских берегов
пограничных рек, озер и иных водных объектов и на островах
на указанных водных объектах, а также до рубежа
инженерно-технических сооружений в случаях, если он
расположен за пределами пятикилометровой полосы местности  1

Прошу разрешить проведение ________________________________________________
(наименование работы, мероприятия)
___________________________________________________________________________
Место (район) проведения работы, мероприятия ______________________________
___________________________________________________________________________
Время проведения работы, мероприятия с __ ____ 20__ г. по __ _____ 20__ г.,
круглосуточно, в светлое время суток, с   час.   мин. до    час.    мин.
---------------------------------------------------------------------------
(ненужное зачеркнуть)
Количество участников ________ человек(а) согласно прилагаемому списку  2 .
(прописью)
Транспортное средство  3  _________________ _______________________________
(тип)                  (марка)
_______________________________________ ___________________________________
(государственный регистрационный знак)    (идентификационный номер (VIN))
Ответственный за проведение работы, мероприятия:
фамилия _____________________________ имя _________________________________
отчество ____________________________ дата и место рождения _______________
(число, месяц,
___________________________________________________________________________
год рождения, населенный пункт, район, область, край, республика)
Место работы (учебы), службы ______________________________________________
(полное наименование предприятия, учреждения,
___________________________________________________________________________
организации, учебного заведения, занимаемая должность)
Номер служебного (рабочего) телефона ______________________________________

(оборотная сторона)

Место жительства (пребывания) _____________________________________________
(нужное подчеркнуть, указывается
___________________________________________________________________________
полный адрес)
Номер домашнего телефона __________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность _________________________________________
(вид)
___________ N _________________ выдан _____________________________________
(серия)                                     (наименование органа,
_____________________________________________ _________________________ г.
выдавшего документ, удостоверяющий личность)    (дата выдачи документа,
удостоверяющего личность)
Дополнительная информация, просьбы  4  ____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Заявитель _____________ ________________________
(подпись)     (расшифровка подписи)

М.П.  5

__ _________________ 20__ г.

Источник - Приказ ФСБ России от 13.11.2012 № 572 (с изменениями и дополнениями на 2014 год)