Заявление на получение разрешения на промысловую, исследовательскую, изыскательскую и иную деятельность в российской части вод пограничных рек, озер и иных водных объектов, где установлен пограничный режим
Приложение N 8 к Административному регламенту (п. 18)
ЗАЯВЛЕНИЕ на получение разрешения на промысловую, исследовательскую, изыскательскую и иную деятельность в российской части вод пограничных рек, озер и иных водных объектов 1 , где установлен пограничный режим Прошу разрешить проведение ________________________________________________ (наименование деятельности) ___________________________________________________________________________ Место (район, координаты) осуществления деятельности ______________________ Время осуществления деятельности с __ _______ 20__ г. по __ _______ 20__ г. в светлое время суток с час. мин. до час. мин. --------------------------------------------------------------------------- Количество участников _____________ человек(а) согласно прилагаемому списку (указывается прописью) 2 . Используемые промысловые и иные суда, другие средства _____________________ (тип, наименование, ___________________________________________________________________________ номер промысловых и иных судов, других средств) Ответственный за осуществление деятельности: фамилия _________________________ имя _____________________________________ отчество ________________________ дата и место рождения ___________________ (число, месяц, ___________________________________________________________________________ год рождения, населенный пункт, район, область, край, республика) Место работы (учебы), военной службы (службы) 3 _________________________ (полное наименование ___________________________________________________________________________ предприятия, учреждения, организации, учебного заведения, воинской части, занимаемая должность) Номер служебного (рабочего) телефона ______________________________________ Место жительства (пребывания) _____________________________________________ (нужное подчеркнуть, указывается ___________________________________________________________________________ полный адрес) (оборотная сторона) Номер домашнего телефона __________________________________________________ Документ, удостоверяющий личность _________________________________________ (вид) ___________ N _________________ выдан _____________________________________ (серия) (наименование органа, _____________________________________________ __ _________________ ____ г. выдавшего документ, удостоверяющий личность) (дата выдачи документа, удостоверяющего личность) Дополнительная информация, просьбы 4 ____________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Заявитель _____________ ________________________ (подпись) (расшифровка подписи) М.П. 5 __ _________________ 20__ г.
1 Далее - деятельность.
2 В списке указываются фамилия, имя, отчество и сведения о документе, удостоверяющем личность участника (вид, серия, номер, дата и наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность).
3 Военнослужащие Вооруженных Сил Российской Федерации, других войск, воинских формирований и органов, в которых федеральным законом предусмотрена военная служба, указывают условное наименование учреждения, организации, воинской части.
4 В этой графе указывается способ получения разрешения заявителем.
5 Заявление скрепляется печатью предприятия, объединения предприятий, организации, учреждения или общественного объединения.
Источник - Приказ ФСБ России от 13.11.2012 № 572 (с изменениями и дополнениями на 2014 год)
Похожие документы
- Заявление на получение разрешения на хозяйственную, промысловую и иную деятельность, проведение массовых общественно-политических, культурных и других мероприятий, содержание и выпас скота в пределах пятикилометровой полосы местности вдоль государственной границы Российской Федерации на суше, морского побережья Российской Федерации, российских берегов пограничных рек, озер и иных водных объектов и на островах на указанных водных объектах, а также до рубежа инженерно-технических сооружений в случаях, если он расположен за пределами пятикилометровой полосы местности
- Заявление на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов (образец)
- Заявление на получение согласования места размещения территориально обособленного объекта организации - соискателя лицензии на розничную продажу алкогольной продукции на территории городского округа Электрогорск Московской области
- Заявление на получение разрешения на строительство объекта на территории городского поселения Руза Московской области
- Заявление застройщика (заказчика) в арбитражный суд об оспаривании отрицательного заключения государственной экспертизы проектной документации и результатов инженерных изысканий (государственной экологической экспертизы)
