Заявление на оказание адресной социальной помощи за счет средств Пенсионного фонда Российской Федерации

Приложение 2 к Порядку выделения средств на оказание адресной социальной помощи нуждающимся пенсионерам и инвалидам, представления отчетности и организации контроля за использованием указанных средств

     В Управление ПФР по _____________________________________________
(наименование города, района)

от __________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)

постоянно проживающего по адресу: ____________________________________
______________________________________________________________________
паспорт N ________________________ выдан _____________________________
______________________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу оказать мне адресную социальную помощь в связи с __________
_________________ на _________________________________________________
(направление оказываемой помощи)

На сумму ____________________ руб. ___________________________________
______________________________________________________________________
(сумма прописью)

Номер пенсионного дела __________________________________________
Размер получаемой пенсии _______________________________ руб.
______________________________________________________________________
(сумма прописью)

Адресную социальную помощь прошу ________________________________
(перечислить на лицевой счет

______________________________________________________________________
в отделении Сбербанка, выдать через организацию,

______________________________________________________________________
осуществляющую доставку пенсии)

_______________________ "___"___________ 2002 г.
(подпись)

Приложение:    акты    обследования    пенсионера    с  указанием
среднедушевого  дохода  на  одного  члена  семьи,   справка  о наличии
иждивенцев,    другие    справки    при   необходимости,    документы,
подтверждающие выполнение работ, оказание услуг, получение товаров.

Заявление зарегистрировано в журнале УПФР по ____________________
N ________ "___"_________ 2002 г.

Источник - Приказ ОПФР по Московской области от 15.10.2002 № 195