Заявление на закрытие лицевого счета (ф. 0531757) (для казенного учреждения) (образец заполнения)

Приложение N 6 к Порядку открытия и ведения лицевых счетов территориальными органами Федерального казначейства, утвержденному приказом Федерального казначейства от 29.12.2012 N 24н

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
03952020570
на закрытие лицевого счета N -------------

------------
¦   Коды   ¦
+----------+
Форма по КФД ¦ 0531757  ¦
+----------+
29     октября       13             ¦          ¦
от "--" -------------- 20-- г.     Дата ¦29.10.2013¦
+----------+
Государственное казенное               ¦          ¦
учреждение "Территориальное             ¦          ¦
отделение Управления                 ¦          ¦
социальной защиты  населения"             ¦          ¦
Наименование клиента   --------------------------      по ОКПО ¦ 22222222 ¦
+----------+
по Сводному ¦          ¦
реестру ¦          ¦
+----------+
ИНН ¦7720111111¦
+----------+
КПП ¦ 772001001¦
+----------+
Наименование иного                                             ¦          ¦
получателя             __________________________      по ОКПО ¦          ¦
+----------+
по Сводному ¦          ¦
реестру ¦          ¦
+----------+
ИНН ¦          ¦
+----------+
КПП ¦          ¦
+----------+
Наименование главного                                          ¦          ¦
распорядителя                                                  ¦          ¦
бюджетных средств,                                             ¦          ¦
главного                                                       ¦          ¦
администратора                                                 ¦          ¦
источников                                                     ¦          ¦
финансирования                                                 ¦          ¦
дефицита бюджета,                                              ¦          ¦
главного                 Департамент социальной                ¦          ¦
администратора         защиты населения г. Москвы              ¦    148   ¦
доходов бюджета        --------------------------  Глава по БК +----------+
¦          ¦
Наименование                                                   ¦          ¦
вышестоящего                                                   ¦          ¦
участника бюджетного     Департамент социальной                ¦          ¦
процесса (вышестоящей  защиты населения г. Москвы              ¦          ¦
организации)           --------------------------      по ОКПО ¦ 42011058 ¦
+----------+
по Сводному ¦          ¦
реестру ¦          ¦
+----------+
Управление Федерального               ¦          ¦
Орган Федерального       казначейства г. Москвы                ¦          ¦
казначейства           --------------------------      по КОФК ¦   9500   ¦
+----------+
лицевой счет             ¦          ¦
получателя бюджетных средств      ¦          ¦
Прошу закрыть лицевой счет ----------------------------------- ¦    03    ¦
(вид лицевого счета)         ------------

реорганизацией, Приказ Департамента социальной
защиты населения г. Москвы N 1073/01 от 01.10.2013
В связи с ----------------------------------------------------
(причина закрытия лицевого счета, наименование,
номер и дата документа-основания)

Копия Приказа Департамента социальной защиты
населения г. Москвы N 1073/01 от 01.10.2013
Приложения: 1. -----------------------------------------------
2. _______________________________________________

Банковские реквизиты для перечисления средств,
поступивших после закрытия лицевого счета

------------------------------------------------------------------------------------
Номер счета     ¦                       Реквизиты банка
+--------------------------------------------------------------
¦   наименование   ¦   БИК   ¦     корреспондентский счет
---------------------+------------------+---------+---------------------------------
1          ¦        2         ¦    3    ¦                4
---------------------+------------------+---------+---------------------------------
¦                    ¦Отделение 1       ¦         ¦                                ¦
¦40101810800000010041¦Московского ГТУ   ¦044583001¦                                ¦
¦                    ¦Банка России,     ¦         ¦                                ¦
¦                    ¦г. Москва 705     ¦         ¦                                ¦
---------------------+------------------+---------+---------------------------------

Ковальчук Максим
Руководитель клиента   Директор                  Геннадьевич
(уполномоченное лицо) ----------- _________ ---------------------
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)

Главный                 Главный               Каюмова Валентина
бухгалтер клиента      бухгалтер                  Ивановна
(уполномоченное лицо) ----------- _________ ---------------------
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)

29   октября    13
"--" --------- 20-- г.

===========================================================================

Отметка органа Федерального казначейства
---------------
о закрытии лицевого счета N ¦             ¦
---------------

Руководитель
(уполномоченное лицо) ___________ _________ _____________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер
(уполномоченное лицо) ___________ _________ _____________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)

Ответственный
исполнитель           ___________ _________ _____________________ _________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи) (телефон)

"__" _________ 20__ г.