Заявление на закрытие лицевого счета (ф. 0531757) (для автономного учреждения) (образец заполнения)

Приложение N 6 к Порядку открытия и ведения лицевых счетов территориальными органами Федерального казначейства, утвержденному приказом Федерального казначейства от 29.12.2012 N 24н

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
30956U60570
на закрытие лицевого счета N -------------

------------
¦   Коды   ¦
+----------+
Форма по КФД ¦  0531757 ¦
+----------+
29      октября      13             ¦          ¦
от "--" -------------- 20-- г.     Дата ¦29.10.2013¦
+----------+
Государственное автономное              ¦          ¦
учреждение "Санаторий "Родник"           ¦          ¦
Наименование клиента   --------------------------      по ОКПО ¦ 78100000 ¦
+----------+
по Сводному ¦          ¦
реестру ¦          ¦
+----------+
ИНН ¦5074111111¦
+----------+
КПП ¦ 507401001¦
+----------+
Наименование иного                                             ¦          ¦
получателя             __________________________      по ОКПО ¦ 78100000 ¦
+----------+
по Сводному ¦          ¦
реестру ¦          ¦
+----------+
ИНН ¦          ¦
+----------+
КПП ¦          ¦
+----------+
Наименование главного                                          ¦          ¦
распорядителя                                                  ¦          ¦
бюджетных средств,                                             ¦          ¦
главного                                                       ¦          ¦
администратора                                                 ¦          ¦
источников                                                     ¦          ¦
финансирования                                                 ¦          ¦
дефицита бюджета,                                              ¦          ¦
главного                                                       ¦          ¦
администратора                                                 ¦          ¦
доходов бюджета        __________________________  Глава по БК +----------+
¦          ¦
Наименование                                                   ¦          ¦
вышестоящего                                                   ¦          ¦
участника бюджетного                                           ¦          ¦
процесса (вышестоящей                                          ¦          ¦
организации)           __________________________      по ОКПО ¦          ¦
+----------+
по Сводному ¦          ¦
реестру ¦          ¦
+----------+
Управление Федерального               ¦          ¦
Орган Федерального      казначейства по г. Москве              ¦          ¦
казначейства           --------------------------      по КОФК ¦   9510   ¦
+----------+
лицевой счет автономного учреждения ¦          ¦
Прошу закрыть лицевой счет ----------------------------------- ¦    30    ¦
(вид лицевого счета)         ------------

ликвидацией, Приказ Министра здравоохранения РФ
N 1000 от 01.10.2013
В связи с ----------------------------------------------------
(причина закрытия лицевого счета, наименование,
номер и дата документа-основания)

Копия Приказа Министра здравоохранения РФ
N 1000 от 01.10.2013
Приложения: 1. -----------------------------------------------
2. _______________________________________________

Банковские реквизиты для перечисления средств,
поступивших после закрытия лицевого счета

------------------------------------------------------------------------------------
Номер счета       ¦                       Реквизиты банка
+--------------------------------------------------------------
¦   наименование   ¦   БИК   ¦     корреспондентский счет
---------------------+------------------+---------+---------------------------------
1            ¦        2         ¦    3    ¦               4
---------------------+------------------+---------+---------------------------------
¦40101810800000010041¦Отделение 1       ¦044583001¦                                ¦
¦                    ¦Московского ГТУ   ¦         ¦                                ¦
¦                    ¦Банка России,     ¦         ¦                                ¦
¦                    ¦г. Москва 705     ¦         ¦                                ¦
---------------------+------------------+---------+---------------------------------

Руководитель клиента   Директор              Иванов Иван Петрович
(уполномоченное лицо) ----------- _________ ---------------------
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)

Главный                 Главный                  Фомина Елена
бухгалтер клиента      бухгалтер                 Владимировна
(уполномоченное лицо) ----------- _________ ---------------------
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)

29   октября    13
"--" --------- 20-- г.

===========================================================================

Отметка органа Федерального казначейства
---------------
о закрытии лицевого счета N ¦             ¦
---------------

Руководитель
(уполномоченное лицо) ___________ _________ _____________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер
(уполномоченное лицо) ___________ _________ _____________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)

Ответственный
исполнитель           ___________ _________ _____________________ _________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи) (телефон)

"__" _________ 20__ г.