Заявление на обработку персональных данных работника (образец заполнения)

                                                   Руководителю
-------------------------------------
(наименование должности руководителя)

Южного управления
Министерства образования и науки
Самарской области
-------------------------------------
(наименование организации)

С.В. Светкину
-------------------------------------
(И.О. Фамилия руководителя)

директора МОУ Августовская СОШ "ОЦ"
-------------------------------------
(должность работника)

А.Н. Ивановой
-------------------------------------
(И.О. Фамилия работника)

Заявление
на обработку персональных данных

Иванова Анна Николаевна,
Я, ------------------------------------------------------- даю согласие
(фамилия, имя, отчество)
Южному управлению Министерства образования и науки Самарской области
---------------------------------------------------------------------------
(наименование организации)
на  автоматизированную,  а  также  без  использования средств автоматизации
обработку   моих  персональных  данных,   а  именно  совершение   действий,
предусмотренных п. 3 ч. 1 ст. 3 Федерального закона  от 27.07.2006 N 152-ФЗ
"О  персональных  данных",  содержащихся   в настоящем заявлении,  в  целях
обеспечения  соблюдения  трудового  законодательства   и  иных  нормативных
правовых актов, содействия в  трудоустройстве, обучении  и  продвижения  по
службе,  обеспечения  личной безопасности работников, контроля количества и
качества выполняемой работы и обеспечения сохранности имущества, а именно:
использовать  все  нижеперечисленные   данные  для   формирования  кадровых
---------------------------------------------------------------------------
документов и  для выполнения Южным  управлением  Министерства образования и
---------------------------------------------------------------------------
науки Самарской области всех требований трудового законодательства;
---------------------------------------------------------------------------
использовать   мои   персональные   данные  в  информационной  системе  для
---------------------------------------------------------------------------
осуществления расчетов работодателя со мной как работником;
---------------------------------------------------------------------------
размещать  мою  фотографию,  фамилию,  имя  и  отчество на доске почета, на
---------------------------------------------------------------------------
стендах в помещении Управления, на сайте Южного управления;
---------------------------------------------------------------------------
создавать   и   размножать  визитные  карточки  с  моей  фамилией,  именем,
---------------------------------------------------------------------------
отчеством, рабочим телефоном для осуществления мной трудовой функции;
---------------------------------------------------------------------------
использовать  мои  персональные  данные при подготовке и проведении единого
---------------------------------------------------------------------------
государственного экзамена, при формировании региональной базы данных.
---------------------------------------------------------------------------
Иванова Анна Николаевна
1. Ф.И.О. -----------------------------------------------------------------
15.07.1964
2. Дата рождения ----------------------------------------------------------
(число, месяц, год)
Паспорт, 08 11 N 365897, выданный
3. Документ, удостоверяющий личность --------------------------------------
(наименование, номер и серия
территориальным пунктом УФМС России по Самарской области
в Большечерниговском районе, 13.08.2009
---------------------------------------------------------------------------
документа, кем и когда выдан)
Самарская область,
4. Адрес регистрации по месту жительства ----------------------------------
Большеглушицкий район, с. Большая Глушица, ул. Советская, д. 17, кв. 35.
---------------------------------------------------------------------------
(почтовый адрес)
Самарская область, Большеглушицкий
5. Адрес фактического проживания ------------------------------------------
(почтовый адрес фактического
район, с. Большая Глушица, ул. Советская, д. 17, кв. 35. Дом.: 56-34-12,
моб.: 8-927-875-33-12.
---------------------------------------------------------------------------
проживания, контактный телефон)
181 900 201 167 854
6. ИНН --------------------------------------------------------------------
301-127-454
7. Номер страхового свидетельства пенсионного страхования -----------------

Об     ответственности     за    достоверность    представленных   сведений
предупрежден(а).

А.Н. Иванова
------------------------      _______________     "__" ________ 20__ г.
(И.О. Фамилия работника)         (подпись)               (дата)

Источник - "Делопроизводство", 2010, № 3