Заявление на имя главы городского округа Жуковский Московской области от лица, претендующего на пенсию за выслугу лет

Приложение 2
к Положению о порядке назначения
и выплаты пенсии за выслугу лет лицам,
замещавшим муниципальные должности или
должности муниципальной службы в органах
местного самоуправления и избирательных
комиссиях городского округа Жуковский

                                          Главе городского округа Жуковский
от (фамилия, имя, отчество заявителя),
(должность, которую замещал заявитель)
домашний адрес, телефон

ЗАЯВЛЕНИЕ

В  соответствии  с  Законом Московской области "О пенсии за выслугу лет
лицам,  замещавшим  муниципальные  должности  или  должности  муниципальной
службы   в   органах  местного  самоуправления  и  избирательных  комиссиях
муниципальных  образований  Московской области" прошу установить мне пенсию
за выслугу лет.
Общая  сумма  государственной  пенсии (по старости, по инвалидности, за
выслугу   лет  в  Вооруженных  Силах,  органах  внутренних  дел  и  органах
уголовно-исполнительной   системы   -  нужное  вписать), включая  надбавки,
повышения   и   компенсационные   выплаты,   составляет  __________  рублей
__________ копеек.
Размер   пенсии   за  выслугу  лет  прошу  исчислять  исходя  из  суммы
должностных   окладов   и   размера   надбавки  к  должностному  окладу  за
квалификационный  разряд  за  последние  полные  12  календарных месяцев по
занимаемой  мной  муниципальной  должности  (нужное подчеркнуть) __________
рублей  __________  копеек  на  день  прекращения  полномочий  или  на день
исполнения  возраста,  дающего  право на государственную пенсию по возрасту
(указать конкретную дату увольнения).
При  наступлении  обстоятельств,  влияющих на размер назначаемой пенсии
за  выслугу  лет,  на  приостановление  или прекращение выплаты ежемесячной
доплаты,   обязуюсь   сообщить  об  этом  в  десятидневный  срок  в  орган,
выплачивающий пенсию за выслугу лет.
Ежемесячную пенсию за выслугу лет прошу перечислять на счет N _______ в
филиале N ____ Сберегательного банка России; пересылать по почте по адресу:
(нужное указать)

"___" __________ 20__ г.
(подпись заявителя)

Источник - Постановление главы городского округа Жуковский МО от 21.05.2009 № 997 (с изменениями и дополнениями на 2010 год)