Заявление на имя главы городского округа Жуковский Московской области от лица, замещавшего муниципальные должности или должности муниципальной службы в органах местного самоуправления и избирательных комиссиях муниципальных образований Московской области, претендующего на пенсию за выслугу лет

Приложение 1 к Положению о порядке назначения и выплаты пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим муниципальные должности или должности муниципальной службы в органах местного самоуправления и избирательных комиссиях городского округа Жуковский

                                          Главе городского округа Жуковский
от (фамилия, имя, отчество заявителя),
(должность, которую замещал заявитель)
домашний адрес, телефон

ЗАЯВЛЕНИЕ

В  соответствии  с  Законом Московской области "О пенсии за выслугу лет
лицам,  замещавшим  муниципальные  должности  или  должности  муниципальной
службы   в   органах  местного  самоуправления  и  избирательных  комиссиях
муниципальных  образований  Московской области" прошу установить мне пенсию
за выслугу лет.
Общая сумма государственной пенсии ___________________ (по старости, по
инвалидности,  за выслугу лет в Вооруженных Силах, органах внутренних дел и
органах   уголовно-исполнительной   системы  -  нужное   вписать),  включая
надбавки, повышения и компенсационные выплаты, составляет  ________  рублей
__________ копеек.
Размер   пенсии   за  выслугу  лет  прошу  исчислять  исходя  из  суммы
должностных   окладов   и   размера   надбавки  к  должностному  окладу  за
квалификационный  разряд  за  последние  полные  12  календарных месяцев по
замещаемой   мной   должности  муниципальной  службы  (нужное  подчеркнуть)
___________  рублей  __________  копеек  на  день  увольнения  или  на день
исполнения  возраста,  дающего  право на государственную пенсию по возрасту
__________ (указать конкретную дату увольнения).
При  наступлении  обстоятельств,  влияющих на размер назначаемой пенсии
за  выслугу  лет,  на  приостановление  или прекращение выплаты ежемесячной
доплаты,   обязуюсь   сообщить  об  этом  в  десятидневный  срок  в  орган,
выплачивающий пенсию за выслугу лет.
Ежемесячную   пенсию  за  выслугу  лет  прошу  перечислять  на  счет  N
__________  в филиале N __________ Сберегательного банка России; пересылать
по почте по адресу: __________ (нужное указать).

"___" __________ 20__ г.
(подпись заявителя)

Источник - Постановление главы городского округа Жуковский МО от 21.05.2009 № 997 (с изменениями и дополнениями на 2010 год)