Заявление застрахованного лица о выплате страховой суммы в связи с установлением ему инвалидности в период прохождения службы (образец)

Приложение N 4 к Инструкции, утв. Приказом Минюста России от 13.04.2006 N 114

ОБРАЗЕЦ

                                      В СТРАХОВУЮ КОМПАНИЮ
_____________________________________
от __________________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающего(щей) по адресу: ________
_____________________________________
телефоны: служебный _________________
домашний __________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы в связи
с ________________________________________________________________
(указывается характер страхового события в соответствии
с подпунктами 17.3 - 17.6 Инструкции)
Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем ____________
получал(а),
__________________________________________________________________
не получал(а)
Выплату прошу произвести переводом на открытый мною банковский
счет N ___________________________________________________________
(указываются номер лицевого счета, реквизиты Сбербанка,
__________________________________________________________________
филиала, другого банка, наименование населенного пункта)
К заявлению прилагаю следующие документы:
__________________________________________________________________
(указываются документы, определенные соответственно
__________________________________________________________________
подпунктами 17.3 - 17.6 Инструкции)

Дата _____________            Подпись заявителя __________________

Подпись заявителя _________________________ заверяю.

__________________________________________________________________
(инициалы, фамилия начальника органа
уголовно-исполнительной системы)

Дата ____________                          Подпись _______________

М.П.
(печать)

Источник - Приказ Минюста России от 13.04.2006 № 114 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)