Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина
Приложение N 2 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 8 августа 2011 г. N 891н
Форма
Наименование органа опеки и попечительства от _______________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии), гражданство, документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан), адрес места фактического проживания гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина) Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина Я, ___________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество) --- ¦ ¦ прошу передать мне под опеку (попечительство) 1 _____________________ --- ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина, число, месяц, год его рождения) --- ¦ ¦ прошу передать мне под опеку (попечительство) 1 на возмездной основе --- ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина, число, месяц, год его рождения) Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне взять совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина под опеку (попечительство) 1 . -------------------------------- 1 Ненужное зачеркнуть. Дополнительно могу сообщить о себе следующее: _________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в осуществлении опеки (попечительства) над совершеннолетним недееспособным или не полностью дееспособным гражданином, в том числе информация о наличии документов о профессиональной деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.) Я, ___________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии)) даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах. _________________ (подпись, дата)
Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 08.08.2011 № 891н
Похожие документы
- Заявление гражданина о согласии на назначение членом Центральной избирательной комиссии Российской Федерации с правом совещательного голоса (рекомендуемая форма)
- Заявление в арбитражный суд о признании недействительным заключения государственной экологической экспертизы
- Заявление гражданина о согласии быть доверенным лицом (рекомендуемая форма)
- Заявление гражданина в Управление здравоохранения администрации Красногорского муниципального района Московской области по вопросам льготного лекарственного обеспечения
- Заявление гражданина пожилого возраста (или: инвалида) в орган социальной защиты населения о зачислении на полустационарное социальное обслуживание