Заявление гражданина о согласии быть доверенным лицом (рекомендуемая форма)
Приложение N 20 к Постановлению Центральной избирательной комиссии Российской Федерации от 3 августа 2011 г. N 23/234-6
(рекомендуемая форма)
В Центральную избирательную комиссию Российской Федерации от ___________________________________ (фамилия, имя, отчество) Заявление Даю согласие быть доверенным лицом политической партии ________________ (наименование ________________________ при проведении выборов депутатов Государственной политической партии) Думы Федерального Собрания Российской Федерации шестого созыва. О себе сообщаю следующие сведения: дата рождения _________ _________ года, гражданство ______________________, (число) (месяц) вид документа ________________________________________, ________ _________, (паспорт или документ, заменяющий (серия) (номер) паспорт гражданина) выдан ____________________________________________________________________, (дата выдачи) место работы _____________________________________________________________, (наименование основного места работы или службы, занимаемая должность, при их отсутствии - род занятий) __________________________________________________________________________, (отдельно указывается, находится ли лицо на государственной или муниципальной службе) адрес места жительства ___________________________________________________, (наименование субъекта Российской Федерации, район, город, иной населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира) __________________________________________________________________________. (номер телефона с указанием кода города) Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные частью 3 статьи 48 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации". __________________________ (подпись) __________________________ (дата)
Примечания. 1. Для граждан, проживающих в пределах территории Российской Федерации, указываются данные об адресе места жительства в соответствии с записью в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина Российской Федерации.
2. Для граждан Российской Федерации, проживающих за пределами территории Российской Федерации, указываются наименование государства, а также адрес в соответствии с национальным законодательством страны проживания.
Источник - Постановление ЦИК России от 03.08.2011 № 23/234-6
- Заявление гражданина в Управление здравоохранения администрации Красногорского муниципального района Московской области по вопросам льготного лекарственного обеспечения
- Заявление гражданина пожилого возраста (или: инвалида) в орган социальной защиты населения о зачислении на полустационарное социальное обслуживание
- Заявление гражданина, уволенного с военной службы о выплате денежной компенсации за наем (поднаем) жилого помещения (образец заполнения)
- Заявление гражданина о допуске к участию в конкурсе на включение в кадровый резерв для замещения должности муниципальной службы в органах местного самоуправления внутригородского муниципального образования Ново-Переделкино в городе Москве
- Заявление гражданина о преступлении (образец заполнения)