Заявление гражданина пожилого возраста (или: инвалида) в орган социальной защиты населения о зачислении на полустационарное социальное обслуживание

                                     В ____________________________________
(наименование органа социальной
защиты населения)
адрес: _______________________________

от: __________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
адрес: ______________________________,
телефон: ____________________________,
адрес электронной почты ______________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о зачислении на полустационарное социальное обслуживание

Заявитель ________________________________________ ______ года рождения
(Ф.И.О.)
сохраняет способность к самообслуживанию и активному передвижению, не имеет
медицинских  противопоказаний  к  зачислению  на  социальное  обслуживание,
предусмотренных  в ч. 4 ст. 15  Федерального закона  от 02.08.1995 N 122-ФЗ
"О социальном обслуживании граждан пожилого возраста и инвалидов", в  то же
время нуждается в полустационарном социальном обслуживании в режиме _______
__________________________________________________________________________,
(определенное время суток и дней недели)
что подтверждается _______________________________________________________.
Информация   о   порядке   и   условиях  полустационарного  социального
обслуживания, определенных _______________________________________________,
(название органа исполнительной власти субъекта
Российской Федерации)
а также  п. п. 4.2.2 и 4.2.3  ГОСТ Р 52143-2003.  "Социальное  обслуживание
населения. Основные виды социальных услуг", заявителю предоставлена.
В соответствии с абз. 2 (или 3, или 4) п. 2 (или 3) Положения о порядке
и  условиях  оплаты  социальных  услуг,  предоставляемых гражданам пожилого
возраста  и  инвалидам  на дому, в полустационарных и стационарных условиях
государственными  и  муниципальными  учреждениями социального обслуживания,
утвержденного   Постановлением   Правительства   Российской   Федерации  от
15.04.1996  N  473,  заявителю  социальные услуги предоставляются бесплатно
(или: на условиях частичной оплаты), что подтверждается ___________________
__________________________________________________________________________.
(обстоятельства, реквизиты документов)

Согласно  ч.  3  ст.  19  Федерального закона от 02.08.1995 N 122-ФЗ "О
социальном  обслуживании  граждан  пожилого возраста и инвалидов" решение о
зачислении   на   полустационарное   социальное   обслуживание  принимается
руководителем  учреждения  социального  обслуживания  на  основании личного
письменного  заявления  гражданина пожилого возраста или инвалида и справки
учреждения здравоохранения о состоянии его здоровья.
На   основании   вышеизложенного  и  в  соответствии  с  ч.  3  ст.  19
Федерального  закона  от  02.08.1995  N  122-ФЗ  "О социальном обслуживании
граждан  пожилого  возраста  и инвалидов" заявитель просит зачислить его на
полустационарное социальное обслуживание в ________________________________
(наименование учреждения)
по адресу: _______________________________________________________________.

Приложения:
1. Копии документов, подтверждающих состояние заявителя.
2. Копия документа,  подтверждающего основания для бесплатного (или: на
условиях частичной оплаты) социального обслуживания.
3. Доверенность представителя от "___"__________ ____ г. N ______ (если
заявление подается представителем заявителя).

"___"__________ ____ г.

Заявитель
_________________ ________________
(подпись)         (Ф.И.О.)