Заявление гражданина в Управление здравоохранения администрации Красногорского муниципального района Московской области по вопросам льготного лекарственного обеспечения
Приложение N 1 к Административному регламенту муниципальной услуги учреждения "Управление здравоохранения администрации Красногорского муниципального района" "Предоставление информации по дополнительному лекарственному обеспечению отдельных категорий граждан, имеющих право на предоставление набора социальных услуг"
Форма
Учреждение "Управление здравоохранения администрации Красногорского муниципального района" ЗАЯВЛЕНИЕ Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________ Контактный телефон ________________________________________________________ Жалоба, просьба заявителя: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________ Почтовый адрес либо адрес электронной почты, по которому должен быть направлен ответ ___________________________________________________________ Необходимые для подготовки ответа данные: Наименование лечебно-профилактического учреждения, где осуществляется медицинское обслуживание __________________________________________________ Наименование аптечного учреждения, где осуществляется отпуск лекарственных средств по рецептам врача _________________________________________________ Наименование выписанного лекарственного средства __________________________ ___________________________________________________________________________ Форма выпуска, дозировка, количество лекарственного средства ___________________________________________________________________________ Дата выписки рецепта ______________________________________________________ Дата постановки рецепта на отсроченное обеспечение в аптечном учреждении ________________________________________________________________ Дата подачи заявления
Источник - Постановление главы Красногорского муниципального района МО от 03.03.2011 № 395/3
Похожие документы
- Заявление гражданина пожилого возраста (или: инвалида) в орган социальной защиты населения о зачислении на полустационарное социальное обслуживание
- Заявление гражданина, уволенного с военной службы о выплате денежной компенсации за наем (поднаем) жилого помещения (образец заполнения)
- Заявление гражданина о допуске к участию в конкурсе на включение в кадровый резерв для замещения должности муниципальной службы в органах местного самоуправления внутригородского муниципального образования Ново-Переделкино в городе Москве
- Заявление гражданина о преступлении (образец заполнения)
- Заявление гражданина о преступлении (образец заполнения). Вариант 2