Заявление гражданина в общественную приемную Федерального медико-биологического агентства

Приложение к Регламенту работы Общественной приемной Федерального медико-биологического агентства

                                        Руководителю ФМБА России В.В. Уйба
от ________________________________
Ф.И.О. полностью
__________________________________,
проживающего по адресу:
Индекс: _______________
Страна: ___________________________
Регион/край: ______________________
___________________________________
Нас. пункт: _______________________
___________________________________
Улица/м-рн: _______________________
___________________________________
Дом: ____ корп./стр.: ___ Кв.: ____
Домашний тел. 8____________________
Мобильный тел. 8 ______________  1
E-mail: _______________________  1

ЗАЯВЛЕНИЕ

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

СМОТРИТЕ ОБОРОТ БЛАНКА     <-¬
¦
---------------------------------------------------------------------------
Заполняется сотрудниками ФМБА России:

-----  Отношение к обслуживаемому    -----
¦   ¦  контингенту                   ¦   ¦ Подтверждающие документы
-----                                -----

-----                                -----
¦   ¦ "Льготные" категории граждан   ¦   ¦ Гражданство России
-----                                -----

---------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)

ОБЩЕСТВЕННАЯ ПРИЕМНАЯ
ФЕДЕРАЛЬНОГО МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОГО АГЕНТСТВА
КОРЕШОК ЗАЯВЛЕНИЯ выдается заявителю на руки

Обратная сторона бланка

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
---------------------------------------------------------------------------
Прошу уведомить меня о результатах рассмотрения моего обращения:

-----                                -----
¦   ¦  Письменно, почтой             ¦   ¦ Письменно, электронной почтой
-----                                -----

-----                                -----
¦   ¦ Устно, при личном обращении    ¦   ¦ Устно, по телефону
-----                                -----

------------
"__" ___________ 20__ года                  Подпись заявителя: ¦Х         ¦
------------
---------------------------------------------------------------------------
Заполняется сотрудниками ФМБА России:

Дополнительная информация:

М.Ш.
---------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)

Заявление принято "__" ___________ 20__ года за N ____________    ---------
Специалист ____________________________________________ (подпись) ¦Х      ¦
(Должность, Фамилия, И.О.)                   ---------

М.Ш.

Источник - Приказ ФМБА РФ от 26.02.2008 № 52 (с изменениями и дополнениями на 2009 год)