Заявление гражданина, проживающего в Московской области, руководителю управления (отдела) социальной защиты населения Министерства социальной защиты населения Московской области об оказании ему материальной помощи в связи с трудной жизненной ситуацией

Приложение N 3 к Административному регламенту предоставления Министерством социальной защиты населения Московской области государственной услуги по оказанию материальной помощи гражданам, находящимся в трудной жизненной ситуации и имеющим место жительства в Московской области

                                   Руководителю ___________________________
Управления (отдела) социальной защиты
---------------------              населения Министерства социальной защиты
¦                   ¦              населения Московской области
---------------------              от _____________________________________
Регистрационный                            (фамилия, имя, отчество)
номер заявления                   проживающего(щей) по адресу: ___________
________________________________________
паспорт серия ________ N _______________
________________________________________
(кем и когда выдан)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу  предоставить  мне  (моей  семье),  оказавшемуся(йся)  в  трудной
жизненной ситуации ________________________________________________________
(кратко указать причину трудной жизненной ситуации)
______________________________________________________ материальную помощь.
Состав моей семьи:

---------------------------------------------------------------------------
¦Фамилия, имя, отчество члена семьи          ¦Дата        ¦Степень родства¦
¦                                            ¦рождения    ¦               ¦
¦                                            ¦члена семьи ¦               ¦
+--------------------------------------------+------------+---------------+
¦                                            ¦            ¦               ¦
+--------------------------------------------+------------+---------------+
¦                                            ¦            ¦               ¦
+--------------------------------------------+------------+---------------+
¦                                            ¦            ¦               ¦
---------------------------------------------+------------+----------------

К заявлению прилагаю следующие документы в количестве ______ шт.
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
Об ответственности   за   предоставление   ложной  и/или  недостоверной
информации (документов) предупрежден(а).
Против проверки   (комиссионного  обследования)   представленных   мной
сведений не возражаю.
Прошу материальную  помощь выплатить через отделение Сбербанка  России,
отделение  Федеральной  почтовой связи, кассу территориального структурного
подразделения Министерства (ненужное зачеркнуть).

"___" __________ 20__ г.       _____________________
(подпись Заявителя)
N ___________________
(по регистрации)

Источник - Распоряжение Минсоцзащиты МО от 07.04.2011 № 21-р