Заявление гражданина о вступлении в потребительское общество

                                                  Председателю Совета
потребительского общества
"_______________________"

от ______________________
(Ф.И.О. гражданина)

ЗАЯВЛЕНИЕ ¹

1. Прошу принять в потребительское общество "_________________".

2. Вношу вступительный взнос в размере ____________________ руб.

3. С уставом потребительского общества "_______________" ознакомлен, обязуюсь выполнять его требования и в течение 30 дней с момента подачи настоящего заявления внести паевой взнос (или его часть, установленную уставом потребительского общества) в размере _____ (__________) руб. в паевой фонд потребительского общества "_______________".

Вариант: паевой взнос в виде _________________________ (указать конкретное имущество), оцененный в размере __________ руб., в паевой фонд потребительского общества "_______________".

О себе сообщаю следующие сведения:

    1. Паспорт: серия _____ N ______________, выдан "__"___________ ____ г.
__________________________________________________________________________.
(кем выдан)

2. Дата рождения: "__"___________ ____ г.

3. Место жительства: __________________________________________.

4. Телефон: ___________________________________________________.

5. Место работы: ______________________________________________.

6. Другие источники дохода: ___________________________________.

7. Номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования: _____-_____-_____-_____.

    "__"___________ ____ г.                       _________________________
(подпись заявителя)