Заявление гражданина о выдаче государственного жилищного сертификата, участника подпрограммы "Выполнение государственных обязательств по обеспечению жильем категорий граждан, установленных федеральным законодательством" федеральной целевой программы "Жилище" на 2011-2015 годы, по Московской области

Приложение N 6 к Положению об организации работы по реализации на территории Московской области подпрограммы "Выполнение государственных обязательств по обеспечению жильем категорий граждан, установленных федеральным законодательством" федеральной целевой программы "Жилище" на 2011-2015 годы" (в ред. Постановления Правительства МО

от 20.04.2012 N 536/14)

Форма

                ___________________________________________________________
(руководителю органа местного самоуправления муниципального
образования Московской области)
___________________________________________________________
от гражданина(ки), фамилия, имя, отчество
___________________________________________________________
проживающего(ей) по адресу
___________________________________________________________
(почтовый адрес)

Заявление
о выдаче государственного жилищного сертификата

Прошу выдать мне, _________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
паспорт ________________, выданный ________________________________________
"__" ________ ____ г., государственный жилищный сертификат для приобретения
жилого помещения на территории ____________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)
Состав семьи:
супруга (супруг)___________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
паспорт ______________, выданный ____________ "__" _______________ ____ г.,
проживает по адресу _______________________________________________________
дети:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении) _____, выданный
_______________________________________________________ "__" ______ ___ г.,
проживает по адресу _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении) _____, выданный ____ "__" ______ ___ г.,
проживает по адресу _______________________________________________________
Кроме того, со мной совместно проживают иные члены семьи:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
паспорт ______________, выданный ______________ "__" ______________ ____ г.
В соответствии с _______________________________________________ отношусь к
(наименование нормативного акта)
категории _________________________________________________________________
(наименование категории граждан, имеющих право на
___________________________________________________________________________
получение социальной выплаты за счет средств федерального бюджета
для приобретения жилого помещения)
признан  нуждающимся  в  жилом  помещении  (имеющим   право  на   получение
социальной выплаты) и состою в очереди с "__" _______ ____ г.
в __________________________
(место постановки на учет)
Учетное дело N ____________.
I. В  настоящее  время  я  и  члены  моей  семьи  жилых  помещений  для
постоянного     проживания    на     территории     Российской    Федерации
имеем (не имеем)
_____________________.
(ненужное зачеркнуть)

Сведения о наличии жилых помещений, занимаемых мною и (или) членами моей семьи по договорам социального найма и (или) принадлежащих мне и (или) членам моей семьи на праве собственности:

---------------------------------------------------------------------------
¦N  ¦Фамилия, ¦Родственные ¦Почтовый адрес ¦Вид, общая¦Основание          ¦
¦п/п¦имя,     ¦отношения   ¦местонахождения¦площадь   ¦пользования        ¦
¦   ¦отчество ¦лица,       ¦жилого         ¦жилого    ¦договор социального¦
¦   ¦         ¦имеющего    ¦помещения      ¦помещения,¦найма или на       ¦
¦   ¦         ¦жилое       ¦               ¦кв. м     ¦основании права    ¦
¦   ¦         ¦помещение, с¦               ¦          ¦собственности,     ¦
¦   ¦         ¦получателем ¦               ¦          ¦дата и реквизиты   ¦
¦   ¦         ¦сертификата ¦               ¦          ¦договора, реквизиты¦
¦   ¦         ¦            ¦               ¦          ¦свидетельства о    ¦
¦   ¦         ¦            ¦               ¦          ¦праве собственности¦
+---+---------+------------+---------------+----------+-------------------+
¦1  ¦         ¦            ¦               ¦          ¦                   ¦
+---+---------+------------+---------------+----------+-------------------+
¦2  ¦         ¦            ¦               ¦          ¦                   ¦
+---+---------+------------+---------------+----------+-------------------+
¦3  ¦         ¦            ¦               ¦          ¦                   ¦
----+---------+------------+---------------+----------+--------------------

II. Средства   федерального   бюджета,  бюджета   субъекта   Российской
Федерации  или  местного  бюджета  на  приобретение или строительство жилых
помещений,  в  том  числе  субсидия  или социальная выплата, удостоверяемая
государственным жилищным сертификатом, мною и членами моей семьи
___________________________________________________________________________
(указывается "не получались" или "получались", в случае получения денежных
средств указываются орган, осуществивший выплату, дата и сумма выплаты,
в случае получения государственного жилищного сертификата - орган,
выдавший сертификат, серия и номер сертификата)

III. Гражданско-правовые   сделки,   приведшие   к   отчуждению  жилого
помещения,   принадлежащего   мне  и  (или)  членам  моей  семьи  на  праве
собственности (за исключением отчуждения этого жилого помещения в
совершал (не совершал)
государственную или муниципальную собственность ______________________
(ненужное зачеркнуть)

Сведения о гражданско-правовых сделках, приведших к отчуждению жилого помещения, принадлежащего мне и (или) членам моей семьи на праве собственности (за исключением отчуждения этого жилого помещения в государственную или муниципальную собственность):

---------------------------------------------------------------------------
¦N  ¦Фамилия, ¦Родственные   ¦Почтовый адрес ¦Вид, общая¦Гражданско-      ¦
¦п/п¦имя,     ¦отношения     ¦местонахождения¦площадь   ¦правовая сделка, ¦
¦   ¦отчество ¦лица,         ¦жилого         ¦жилого    ¦приведшая        ¦
¦   ¦         ¦осуществившего¦помещения      ¦помещения,¦к отчуждению     ¦
¦   ¦         ¦отчуждение    ¦               ¦кв. м     ¦жилого помещения,¦
¦   ¦         ¦жилого        ¦               ¦          ¦и реквизиты      ¦
¦   ¦         ¦помещения, с  ¦               ¦          ¦документов,      ¦
¦   ¦         ¦получателем   ¦               ¦          ¦подтверждающие   ¦
¦   ¦         ¦сертификата   ¦               ¦          ¦факт совершения  ¦
¦   ¦         ¦              ¦               ¦          ¦указанной сделки ¦
+---+---------+--------------+---------------+----------+-----------------+
¦1  ¦         ¦              ¦               ¦          ¦                 ¦
+---+---------+--------------+---------------+----------+-----------------+
¦2  ¦         ¦              ¦               ¦          ¦                 ¦
+---+---------+--------------+---------------+----------+-----------------+
¦3  ¦         ¦              ¦               ¦          ¦                 ¦
----+---------+--------------+---------------+----------+------------------

Я и члены моей семьи достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаем. Даем согласие на проведение проверки представленных сведений в федеральных органах исполнительной власти, включая Федеральную налоговую службу, Федеральную миграционную службу, Федеральную службу государственной регистрации, кадастра и картографии, а также согласие на обработку персональных данных.

    Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
предупрежден   о   привлечении   к  ответственности    в   соответствии   с
законодательством  Российской Федерации в случае выявления в представленных
мною   сведениях   и   документах,  прилагаемых  к  заявлению,  данных,  не
соответствующих  действительности  и  послуживших  основанием для получения
государственного жилищного сертификата.
С  условиями  получения  и  использования   государственного  жилищного
сертификата ознакомлен, согласен и обязуюсь их выполнять.
____________________________________________________ "__" ________ 20___ г.
(фамилия, имя, отчество заявителя) (подпись)                (дата)

Члены семьи с заявлением согласны:
1) _________________________________________ "__" ________________ 20___ г.
(фамилия, имя, отчество) (подпись)                  (дата)
2) _________________________________________ "__" ________________ 20___ г.
(фамилия, имя, отчество) (подпись)                  (дата)
3) _________________________________________ "__" ________________ 20___ г.
(фамилия, имя, отчество) (подпись)                  (дата)
4) _________________________________________ "__" ________________ 20___ г.
(фамилия, имя, отчество) (подпись)                  (дата)

К заявлению прилагаются следующие документы:
1) _______________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
2) _______________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
3) _______________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
4)________________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
5) _______________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
6) _______________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
7) _______________________________________________________________________.
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

(нотариальная запись, заверяющая подпись заявителя и членов его семьи)

Примечание. Согласие  с  заявлением   за    несовершеннолетних   и    (или)
недееспособных членов семьи подписывают их законные представители.

Источник - Постановление Правительства МО от 11.12.2009 № 1095/52 (с изменениями и дополнениями на 2012 год)