Заявление граждан, выезжающих (выехавших) из районов Крайнего Севера и приравненных к ним местностей, о выделении государственного жилищного сертификата для приобретения жилого помещения (в рамках реализации подпрограммы "Выполнение государственных обязательств по обеспечению жильем категорий граждан, установленных федеральным законодательством" федеральной целевой программы "Жилище" на 2002-2010 годы")

Приложение N 4 к Порядку по организации работы по реализации в городском округе Протвино подпрограммы "Выполнение государственных обязательств по обеспечению жильем категорий граждан, установленных федеральным законодательством" федеральной целевой программы "Жилище" на 2002-2010 годы

                             ______________________________________________
(руководителю органа местного самоуправления,
муниципального образования Московской области)
от гражданина(ки) ____________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего(ей) по адресу ___________________
______________________________________________
(почтовый адрес)

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДЕЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОГО ЖИЛИЩНОГО СЕРТИФИКАТА
В ПЛАНИРУЕМОМ _______________ ГОДУ

Прошу включить меня, _____________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
паспорт ________________________, выданный ________________________________
"___"   ________  ___  г.,  в  список  граждан  -  участников  подпрограммы
"Выполнение  государственных  обязательств  по обеспечению жильем категорий
граждан,  установленных  федеральным законодательством" федеральной целевой
программы   "Жилище"   на   2002-2010  годы,  изъявивших  желание  получить
государственный  жилищный  сертификат  в планируемом _____ году, и выделить
мне государственный жилищный сертификат в _______ году.
В соответствии с _______________________________________________ отношусь к
(наименование нормативного правового акта)
категории _________________________________________________________________
(наименование категории граждан, имеющих право на
___________________________________________________________________________
получение социальной выплаты за счет средств федерального
__________________________________________________________________________,
бюджета для приобретения жилого помещения)
признан   нуждающимся   в   улучшении  жилищных  условий  (получении  жилых
помещений)  и  состою  в  очереди  с  "_____" ___________________ _______г.
в __________________________________________. Учетное дело N ______________
(место постановки на учет)
В  настоящее  время  я  и  члены моей семьи жилых помещений для постоянного
не имеем (имеем)
проживания на территории Российской Федерации _____________________________
(ненужное зачеркнуть)

Состав семьи:
супруга (супруг) _________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
паспорт ____________________, выданный ____________________________________
"_____" ___________ ____г., проживает по адресу ___________________________
__________________________________________________________________________;
дети: ____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении) ______________________________, выданный
_______________________________________ "____" _______________ _________г.,
проживает по адресу ______________________________________________________;
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении) ______________________________, выданный
____ "__" _______ ___ г.,
проживает по адресу _______________________________________________________
Кроме того, со мной проживают иные члены семьи: __________________________,
(фамилия, имя, отчество,
дата рождения)
паспорт ____________________________, выданный ____________________________
"________" __________________ _________ г.
С условиями участия в подпрограмме "Выполнение государственных обязательств
по   обеспечению   жильем   категорий  граждан,  установленных  федеральным
законодательством" федеральной целевой программы "Жилище" на 2002-2010 годы
ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнять.
______________________________________  ___________________  ______________
(фамилия, имя, отчество заявителя)   (подпись заявителя)      (дата)
Заявление принято "____" ________________ 20___ г.
Указанные в заявлении документы проверены.
_____________________________________  ___________________  _______________
(должность лица, принявшего заявление) (подпись, дата)       (расшифровка
подписи)

Источник - Постановление главы городского округа Протвино МО от 25.02.2010 № 155