Заявление в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о выдаче дубликата государственного сертификата на материнский (семейный) капитал

Приложение N 3 к Административному регламенту предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации и его территориальными органами государственной услуги по выдаче государственного сертификата на материнский (семейный) капитал

Форма

    __________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)

Заявление о выдаче дубликата государственного сертификата
на материнский (семейный) капитал

__________________________________________________________________
(фамилия (фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)

1. Дата рождения ______________________________________________________
(число, месяц, год)
2. Место рождения _____________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
3. Документ, удостоверяющий личность __________________________________
(наименование, номер и серия
___________________________________________________________________________
документа, кем и когда выдан)
3. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _____________

Прошу  выдать  мне дубликат государственного сертификата на материнский
(семейный)  капитал взамен испорченного, утраченного (нужное подчеркнуть) в
связи с ___________________________________________________________________
(указываются причины порчи или утраты сертификата)
государственного сертификата на материнский (семейный)  капитал,  выданного
"__" _________ 20__ г. на основании решения _______________________________
(наименование территориального
органа
___________________________________________________________________________
Пенсионного фонда Российской Федерации)
от "__" ___________ 20__ г. N __.
(указывается дата и номер решения)

________ _____________________
(дата)   (подпись заявителя)

Источник - Приказ Минтруда России от 29.10.2012 № 345н (с изменениями и дополнениями на 2013 год)