Заявление в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о выдаче дубликата государственного сертификата на материнский (семейный) капитал
Приложение N 3 к Административному регламенту предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации и его территориальными органами государственной услуги по выдаче государственного сертификата на материнский (семейный) капитал
Форма
__________________________________________________________________ (наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации) Заявление о выдаче дубликата государственного сертификата на материнский (семейный) капитал __________________________________________________________________ (фамилия (фамилия, которая была при рождении), имя, отчество) 1. Дата рождения ______________________________________________________ (число, месяц, год) 2. Место рождения _____________________________________________________ (республика, край, область, населенный пункт) 3. Документ, удостоверяющий личность __________________________________ (наименование, номер и серия ___________________________________________________________________________ документа, кем и когда выдан) 3. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _____________ Прошу выдать мне дубликат государственного сертификата на материнский (семейный) капитал взамен испорченного, утраченного (нужное подчеркнуть) в связи с ___________________________________________________________________ (указываются причины порчи или утраты сертификата) государственного сертификата на материнский (семейный) капитал, выданного "__" _________ 20__ г. на основании решения _______________________________ (наименование территориального органа ___________________________________________________________________________ Пенсионного фонда Российской Федерации) от "__" ___________ 20__ г. N __. (указывается дата и номер решения) ________ _____________________ (дата) (подпись заявителя)
Источник - Приказ Минтруда России от 29.10.2012 № 345н (с изменениями и дополнениями на 2013 год)
Похожие документы
- Заявление в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о выдаче государственного сертификата на материнский (семейный) капитал
- Заявление в территориальный орган пенсионного фонда РФ о внесении изменений в сертификат на материнский (семейный) капитал
- Заявление в территориальное структурное подразделение Министерства социальной защиты населения Московской области о выдаче дубликата сертификата на региональный материнский (семейный) капитал
- Заявление в суд общей юрисдикции о признании незаконным решения об отказе в выдаче сертификата на материнский (семейный) капитал по причине прекращения права на дополнительные меры государственной поддержки
- Заявление в суд общей юрисдикции о признании незаконным решения об отказе в выдаче государственного сертификата на материнский (семейный) капитал по причине отсутствия права на дополнительные меры государственной поддержки