Заявление в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о выдаче государственного сертификата на материнский (семейный) капитал
Приложение N 2 к Административному регламенту предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации и его территориальными органами государственной услуги по выдаче государственного сертификата на материнский (семейный) капитал
Форма
__________________________________________________________________ (наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации) Заявление о выдаче государственного сертификата на материнский (семейный) капитал _______________________________________________________________________ (фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество) 1. Статус _____________________________________________________________ (мать, отец, ребенок - указать нужное) 2. Пол ________________________________________________________________ (женский, мужской - указать нужное) 3. Дата рождения ______________________________________________________ (число, месяц, год) 4. Место рождения _____________________________________________________ (республика, край, область, населенный пункт) 5. Документ, удостоверяющий личность __________________________________ (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи) 6. Принадлежность к гражданству _______________________________________ (гражданка(ин) Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства - указать нужное) 7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии) ___________________________________________________________________________ 8. Адрес места жительства _____________________________________________ (почтовый адрес места жительства, ___________________________________________________________________________ пребывания, фактического проживания, ___________________________________________________________________________ контактный телефон) 9. Сведения о законном представителе или доверенном лице ______________ ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) ___________________________________________________________________________ (почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, телефон) 10. Дата рождения _____________________________________________________ (число, месяц, год) 11. Место рождения ____________________________________________________ (республика, край, область, населенный пункт) 12. Документ, удостоверяющий личность законного представителя или доверенного лица __________________________________________________________ (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи) 13. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя или доверенного лица __________________________________________________________ (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи) В том случае, если законным представителем или доверенным лицом является юридическое лицо, то дополнительно указываются реквизиты, в том числе банковские, юридического лица _______________________________________ 14. Сведения о детях (по очередности рождаемости ((усыновления)): --------------------------------------------------------------------------- ¦ N ¦ Фамилия, ¦ Пол ¦ Реквизиты ¦ Число, ¦ Место ¦ Гражданство¦ ¦п/п¦ имя, ¦ ¦свидетельства о ¦месяц, год ¦рождения ¦ ¦ ¦ ¦ отчество ¦ ¦ рождении ¦ рождения ¦ ¦ ¦ +---+-----------+-----+----------------+-----------+---------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-----------+-----+----------------+-----------+---------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----+-----------+-----+----------------+-----------+---------+------------- Прошу выдать мне государственный сертификат на материнский (семейный) капитал в связи с рождением (усыновлением) (нужное подчеркнуть) ___________ (указать ___________________________________________________________________________ очередность рождения (усыновления) ребенка) ребенка, __________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, __________________________________________________________________________. дата рождения (усыновления) ребенка) Государственный сертификат на материнский (семейный) капитал ранее ____ __________________________________________________________________________. (не выдавался, выдавался - указать нужное) Родительских прав в отношении ребенка (детей) ________________________. (не лишалась(ся), лишалась(ся) - указать нужное) Умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности, в отношении своего ребенка (детей) не совершала (не совершал). Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден) ______________________________________________ (подпись) Государственный сертификат на материнский (семейный) капитал прошу выдать на руки/направить почтой по адресу: (нужное подчеркнуть) ___________________________________________________________________________ (почтовый адрес получателя, (при нахождении почтового адреса получателя ___________________________________________________________________________ за пределами территории Российской Федерации, адрес заполняется латинскими буквами)) К заявлению прилагаю следующие документы: 1. ____________________________________________________________________ 2. ____________________________________________________________________ 3. ____________________________________________________________________ 4. ____________________________________________________________________ 5. ____________________________________________________________________ __________ _______________________ (дата) (подпись заявителя) _____________________ (подпись специалиста) Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам Заявление и документы гражданки (гражданина) __________________________ зарегистрированы __________________________________________________________ (регистрационный номер заявления) Принял _______________________ _____________________ _________________________ (дата приема заявления) (подпись специалиста) (расшифровка подписи специалиста) Расписка-уведомление Заявление и документы гражданки (гражданина) __________________________ _________________________________ (регистрационный номер заявления) Принял _______________________ _____________________ _________________________ (дата приема заявления) (подпись специалиста) (расшифровка подписи специалиста
Источник - Приказ Минтруда России от 29.10.2012 № 345н (с изменениями и дополнениями на 2013 год)
Похожие документы
- Заявление в территориальный орган пенсионного фонда РФ о внесении изменений в сертификат на материнский (семейный) капитал
- Заявление в территориальное структурное подразделение Министерства социальной защиты населения Московской области о выдаче дубликата сертификата на региональный материнский (семейный) капитал
- Заявление в суд общей юрисдикции о признании незаконным решения об отказе в выдаче сертификата на материнский (семейный) капитал по причине прекращения права на дополнительные меры государственной поддержки
- Заявление в суд общей юрисдикции о признании незаконным решения об отказе в выдаче государственного сертификата на материнский (семейный) капитал по причине отсутствия права на дополнительные меры государственной поддержки
- Реквизиты и документы, используемые при регистрации сертификатов соответствия Системы добровольной сертификации процессов выполнения патоморфологических исследований в здравоохранении