Заявление в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о выдаче государственного сертификата на материнский (семейный) капитал

Приложение N 2 к Административному регламенту предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации и его территориальными органами государственной услуги по выдаче государственного сертификата на материнский (семейный) капитал

Форма

    __________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)

Заявление о выдаче государственного сертификата
на материнский (семейный) капитал

_______________________________________________________________________
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)

1. Статус _____________________________________________________________
(мать, отец, ребенок - указать нужное)
2. Пол ________________________________________________________________
(женский, мужской - указать нужное)
3. Дата рождения ______________________________________________________
(число, месяц, год)
4. Место рождения _____________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
5. Документ, удостоверяющий личность __________________________________
(наименование, номер и серия
документа, кем и когда выдан,
дата выдачи)
6. Принадлежность к гражданству _______________________________________
(гражданка(ин)  Российской  Федерации,
иностранный гражданин, лицо без
гражданства - указать нужное)
7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)
___________________________________________________________________________
8. Адрес места жительства _____________________________________________
(почтовый адрес места жительства,
___________________________________________________________________________
пребывания, фактического проживания,
___________________________________________________________________________
контактный телефон)
9. Сведения о законном представителе или доверенном лице ______________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического
проживания, телефон)
10. Дата рождения _____________________________________________________
(число, месяц, год)
11. Место рождения ____________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
12.  Документ,  удостоверяющий  личность  законного  представителя  или
доверенного лица __________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан,
дата выдачи)
13.  Документ,  подтверждающий  полномочия  законного представителя или
доверенного лица __________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан,
дата выдачи)
В  том  случае,  если  законным  представителем  или  доверенным  лицом
является  юридическое  лицо,  то дополнительно указываются реквизиты, в том
числе банковские, юридического лица _______________________________________
14. Сведения о детях (по очередности рождаемости ((усыновления)):

---------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦  Фамилия, ¦ Пол ¦   Реквизиты    ¦  Число,   ¦  Место  ¦ Гражданство¦
¦п/п¦    имя,   ¦     ¦свидетельства о ¦месяц, год ¦рождения ¦            ¦
¦   ¦  отчество ¦     ¦    рождении    ¦ рождения  ¦         ¦            ¦
+---+-----------+-----+----------------+-----------+---------+------------+
¦   ¦           ¦     ¦                ¦           ¦         ¦            ¦
+---+-----------+-----+----------------+-----------+---------+------------+
¦   ¦           ¦     ¦                ¦           ¦         ¦            ¦
----+-----------+-----+----------------+-----------+---------+-------------

Прошу  выдать  мне государственный сертификат на материнский (семейный)
капитал в связи с рождением (усыновлением) (нужное подчеркнуть) ___________
(указать
___________________________________________________________________________
очередность рождения (усыновления) ребенка)
ребенка, __________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество,
__________________________________________________________________________.
дата рождения (усыновления) ребенка)
Государственный сертификат на материнский (семейный) капитал ранее ____
__________________________________________________________________________.
(не выдавался, выдавался - указать нужное)
Родительских прав в отношении ребенка (детей) ________________________.
(не лишалась(ся),
лишалась(ся) - указать
нужное)
Умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности, в
отношении своего ребенка (детей) не совершала (не совершал).
Об    ответственности    за   достоверность   представленных   сведений
предупреждена (предупрежден) ______________________________________________
(подпись)
Государственный  сертификат  на  материнский  (семейный)  капитал прошу
выдать на руки/направить почтой по адресу:
(нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес получателя, (при нахождении почтового адреса получателя
___________________________________________________________________________
за пределами территории Российской Федерации,
адрес заполняется латинскими буквами))

К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________
5. ____________________________________________________________________

__________  _______________________
(дата)      (подпись заявителя)

_____________________
(подпись специалиста)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам
Заявление и документы гражданки (гражданина) __________________________
зарегистрированы __________________________________________________________
(регистрационный номер заявления)

Принял
_______________________ _____________________ _________________________
(дата приема заявления) (подпись специалиста)   (расшифровка подписи
специалиста)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданки (гражданина) __________________________
_________________________________
(регистрационный номер заявления)

Принял
_______________________ _____________________ _________________________
(дата приема заявления) (подпись специалиста)   (расшифровка подписи
специалиста

Источник - Приказ Минтруда России от 29.10.2012 № 345н (с изменениями и дополнениями на 2013 год)