Заявление гражданина (или: законного представителя гражданина) о согласии на распространение в средстве массовой информации сведений о личной жизни
____________________________________ (Ф.И.О. журналиста) ____________________________________ (наименование средства массовой информации) адрес: _____________________________ от _________________________________ (Ф.И.О. гражданина или его законного представителя) адрес: ____________________________, телефон: __________, факс: ________, адрес эл. почты:____________________ Заявление о согласии на распространение в средстве массовой информации сведений о личной жизни Я, ____________________, "__"__________ ____ г. р., паспорт серия _____ N _____ выдан ___________________ "__"__________ ____ г., код подразделения _______________, проживающ___ по адресу ___________________________________ (вариант дополнительно: являющ__ законным представителем _________________, "__"__________ ____ г. р., паспорт серия _____ N _____ выдан ______________ "__"__________ ____ г., код подразделения _________, проживающ___ по адресу __________________________________________________________), в соответствии с пп. 5 ч. 1 ст. 49 Закона РФ от 27.12.1991 N 2124-1 "О средствах массовой информации" заявляю о согласии на распространение в ______________ ___________________________________________________ сведений о личной жизни (наименование средства массовой информации) ___________________, а именно ____________________________________________. (Ф.И.О. гражданина) "__"__________ ____ г. ______________________ (подпись)
Похожие документы
- Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина
- Заявление гражданина о согласии на назначение членом Центральной избирательной комиссии Российской Федерации с правом совещательного голоса (рекомендуемая форма)
- Заявление в арбитражный суд о признании недействительным заключения государственной экологической экспертизы
- Заявление гражданина о согласии быть доверенным лицом (рекомендуемая форма)
- Заявление гражданина в Управление здравоохранения администрации Красногорского муниципального района Московской области по вопросам льготного лекарственного обеспечения