Заявление гражданина (или: законного представителя гражданина) о согласии на распространение в средстве массовой информации сведений о личной жизни

                                       ____________________________________
(Ф.И.О. журналиста)
____________________________________
(наименование средства массовой
информации)
адрес: _____________________________

от _________________________________
(Ф.И.О. гражданина или его
законного представителя)
адрес: ____________________________,
телефон: __________, факс: ________,
адрес эл. почты:____________________

Заявление
о согласии на распространение в средстве массовой
информации сведений о личной жизни

Я, ____________________, "__"__________ ____ г. р., паспорт серия _____
N _____ выдан ___________________ "__"__________ ____ г., код подразделения
_______________, проживающ___ по адресу ___________________________________
(вариант дополнительно: являющ__ законным представителем _________________,
"__"__________ ____ г. р., паспорт серия _____ N _____ выдан ______________
"__"__________ ____ г., код подразделения _________, проживающ___ по адресу
__________________________________________________________), в соответствии
с пп. 5  ч. 1 ст. 49  Закона  РФ  от  27.12.1991  N  2124-1  "О средствах
массовой информации" заявляю о согласии на распространение в ______________
___________________________________________________ сведений о личной жизни
(наименование средства массовой информации)
___________________, а именно ____________________________________________.
(Ф.И.О. гражданина)

"__"__________ ____ г.

______________________
(подпись)