Заявление для прохождения аттестации в качестве независимого эксперта, привлекаемого для проведения экспертизы в целях подтверждения факта наступления страхового случая и определения размера причиненного страхователю ущерба по договору сельскохозяйственного страхования, осуществляемого с государственной поддержкой
Приложение N 1 к Приказу Минсельхоза России от 28 марта 2012 г. N 207
В комиссию для проведения аттестации независимых экспертов, привлекаемых для проведения экспертизы в целях подтверждения факта наступления страхового случая и определения размера причиненного страхователю ущерба по договору сельскохозяйственного страхования Ф.И.О. ___________________________________________ Документ, удостоверяющий личность: __________________ серия _________________________ номер ____________________________________________ выдан ____________________________________________ Адрес места жительства: __________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ Телефон: _________________________________________ Адрес электронной почты: _________________________ ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу аттестовать меня, _______________________________________________ __________________________________________________________________________, (Ф.И.О. полностью. Заполняется собственноручно) в качестве независимого эксперта, привлекаемого для проведения экспертизы в целях подтверждения факта наступления страхового случая и определения размера причиненного страхователю ущерба по договору сельскохозяйственного страхования урожая сельскохозяйственной культуры и (или) посадок многолетних насаждений, осуществляемого с государственной поддержкой (далее - независимый эксперт). О себе хочу сообщить следующие сведения: 1. Число, месяц, год и место рождения: ____________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 2. Высшее образование --------------------------------------------------------------------------- ¦ Наименование ¦Факультет¦ Год ¦ Год ¦ Дата ¦ Направление ¦ ¦ учебного ¦ или ¦поступления¦окончания¦выдачи и ¦подготовки или ¦ ¦заведения и его¦отделение¦ ¦ ¦ номер ¦ специальность ¦ ¦местонахождение¦ ¦ ¦ ¦ диплома ¦ по диплому. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Квалификация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ по диплому ¦ +---------------+---------+-----------+---------+---------+---------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+---------+-----------+---------+---------+---------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+---------+-----------+---------+---------+---------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----------------+---------+-----------+---------+---------+---------------- 3. Ученая степень, ученое звание (дата присвоения) ________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 4. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству): --------------------------------------------------------------------------- ¦ Месяц и год ¦Занимаемая должность¦Организация и ее место нахождения ¦ +-----------------+--------------------+----------------------------------+ ¦поступления¦ухода¦ ¦ ¦ +-----------+-----+--------------------+----------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+-----+--------------------+----------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+-----+--------------------+----------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+-----+--------------------+----------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+-----+--------------------+----------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ------------+-----+--------------------+----------------------------------- 5. Наименование организации, которая для независимого эксперта является основным местом работы, занимаемая должность ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 6. Стаж работы по специальности "агрономия" _______________________________ С Правилами проведения экспертизы в целях подтверждения факта наступления страхового случая и определения размера причиненного страхователю ущерба по договору сельскохозяйственного страхования и Требованиями к независимым экспертам, привлекаемым для проведения экспертизы в целях подтверждения факта наступления страхового случая и определения размера причиненного страхователю ущерба по договору сельскохозяйственного страхования, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2011 г. N 1205, ознакомлен. В случае изменения данных, содержащихся в настоящем заявлении, обязуюсь сообщить об указанных изменениях в течение не более чем 30 календарных дней и представить подтверждающие документы. Мною подтверждается достоверность сведений, содержащихся в настоящем заявлении и прилагаемых документах. Представляю документы, указанные в описи: --------------------------------------------------------------------------- ¦ N п/п ¦ Наименование ¦ Кол-во страниц ¦ Кол-во экземпляров ¦ +-------+-----------------+--------------------+--------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------+-----------------+--------------------+--------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------+-----------------+--------------------+--------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------+-----------------+--------------------+--------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------+-----------------+--------------------+--------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --------+-----------------+--------------------+--------------------------- _______________/_________________________ (подпись) (расшифровка подписи) "__" __________ 201_ г. (дата заполнения)
Источник - Приказ Минсельхоза России от 28.03.2012 № 207 (с изменениями и дополнениями на 2012 год)
Похожие документы
- Заявление для предоставления земельного участка многодетным семьям в городском округе Звенигород Московской области
- Заявление в налоговый орган о предоставлении льготы по транспортному налогу
- Заявление для переоформления разрешения на размещение нестационарного объекта мелкорозничной сети в режиме "одного окна"
- Заявление для получения разрешения на размещение нестационарного объекта мелкорозничной сети в режиме "одного окна"
- Заявление для получения диплома (квалификационного свидетельства)
