Заявление для переоформления разрешения на размещение нестационарного объекта мелкорозничной сети в режиме "одного окна"

Приложение 2 к Регламенту подготовки и выдачи разрешений на размещение нестационарного объекта мелкорозничной сети в режиме "одного окна"

ЗАЯВЛЕНИЕ ДЛЯ ПЕРЕОФОРМЛЕНИЯ РАЗРЕШЕНИЯ НА РАЗМЕЩЕНИЕ НЕСТАЦИОНАРНОГО ОБЪЕКТА МЕЛКОРОЗНИЧНОЙ СЕТИ

                   В префектуру Зеленоградского административного округа
г. Москвы
от
________________________________________________________
(наименование юридического лица; для физического
________________________________________________________
лица, индивидуального предпринимателя - Ф.И.О.
________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность (для физического лица)
________________________________________________________
(вид документа, номер, кем и когда выдан)
________________________________________________________
Документ, удостоверяющий создание юридического лица,
индивидуального предпринимателя
________________________________________________________
(вид документа, номер, кем и когда выдан)
________________________________________________________
(свидетельство о регистрации, номер, дата выдачи,
кем выдано)
Юридический адрес: _____________________________________
________________________________________________________
Контактный телефон/факс: _______________________________
E-mail: ________________________________________________

Заявление

Прошу  переоформить  Разрешение  на размещение нестационарного  объекта
мелкорозничной  сети в связи с утратой, повреждением, изменением реквизитов
режима работы объекта (нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
(наименование и организационно-правовая форма,
___________________________________________________________________________
местонахождение организации-заявителя)
Тип и специализация объекта _______________________________________________
Площадь объекта, количество рабочих мест, посадочных мест _________________
Режим работы ______________________________________________________________
Адрес размещения объекта __________________________________________________
Действующее Разрешение от _______________________ N _______________________
Срок действия Разрешения на _______________________________________________
Разрешение прошу выдать на руки ___________________________________________
Доверенность ______________________________________________________________
(кем и когда выдана)
___________________________________________________________________________
Сведения о представителе заявителя (заполняется в случае, если документ
сдает представитель заявителя по доверенности)
___________________________________________________________________________
(вид документа, удостоверяющего личность, номер, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
(адрес, контактный телефон)

"___" ____________ 20__ г.                     _______________________
(подпись)

Источник - Распоряжение префекта Зеленоградского АО г. Москвы от 23.11.2006 № 1283-рп (с изменениями и дополнениями на 2009 год)