Заявление члена семьи сотрудника федеральной противопожарной службы, погибшего (умершего) при исполнении им служебных обязанностей вследствие увечья (ранения/травмы/контузии/заболевания), полученного им при исполнении служебных обязанностей), о выплате единовременного пособия
___________________________________________ (наименование территориального органа федеральной противопожарной службы) адрес: ____________________________________ от ________________________________________ (Ф.И.О. члена семьи погибшего (умершего) сотрудника федеральной противопожарной службы) адрес: ___________________________________, телефон: _______________, факс: __________, адрес электронной почты: __________________
Заявление о выплате единовременного пособия члену семьи сотрудника федеральной противопожарной службы, погибшего (умершего) при исполнении им служебных обязанностей вследствие увечья (ранения/травмы/контузии/заболевания), полученного им при исполнении служебных обязанностей
"___"________ ____ г. при исполнении служебных обязанностей, а именно: _________ _____________________ __________________________________________, (Ф.И.О., должность, сотрудника федеральной противопожарной службы) погиб (умер) вследствие увечья (или: ранения/травмы/контузии/заболевания), полученного им при исполнении служебных обязанностей, что подтверждается _____________________________________________________. В соответствии с ч. 2 ст. 9 Федерального закона от 21.12.1994 N 69-ФЗ "О пожарной безопасности" просьба выплатить единовременное пособие в связи с гибелью (смертью) при исполнении служебных обязанностей вследствие увечья (или: ранения, травмы, контузии, заболевания), полученного им при исполнении служебных обязанностей) ________________________________________ (Ф.И.О., должность, сотрудника федеральной ______________________, приходившегося ____________________________________ противопожарной службы) (Ф.И.О. члена семьи погибшего (умершего) сотрудника ____________________________________________________________. (указать степень родства) федеральной противопожарной службы) Одновременно сообщаю, что у погибшего (умершего) имеются другие члены семьи, имеющие право на получение данного пособия: ________________________ (указать степень родства, ______________. Ф.И.О., адрес) Выплату просьба произвести по следующим реквизитам: __________________. (указать реквизиты банковского счета)
Приложения:
1. Копия свидетельства о смерти от "___"________ ____ г. N ___.
2. Документы, подтверждающие наступление гибели (смерти) при исполнении служебных обязанностей (вследствие увечья (ранения/травмы/контузии/заболевания), полученного при исполнении служебных обязанностей.
3. Документы, подтверждающие несение службы в федеральной противопожарной службе.
4. Документы, подтверждающие родство.
5. Доверенность представителя от "___"________ ____ г. N ___ (если заявление подписывается представителем заявителя).
6. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых заявитель основывает свои требования.
"___"________ ____ г. Заявитель (представитель): ___________________ (подпись)
![, заглавная страница](documents/i/74401_.gif)
- Заявление члена семьи умершего (погибшего) о выделе причитающейся ему доли пенсии по случаю потери кормильца
- Заявление члена фермерского хозяйства о предоставлении земельного участка из земель сельскохозяйственного назначения для создания фермерского хозяйства
- Заявление члена семьи сотрудника ОВД РФ, погибшего (или: умершего) вследствие увечья (или: повреждения здоровья), полученного в связи с выполнением служебных обязанностей (или: вследствие заболевания, полученного в период прохождения службы в органах внутренних дел) о предоставлении жилого помещения в собственность
- Заявление члена семьи сотрудника ОВД РФ, погибшего (или: умершего) вследствие увечья (или: повреждения здоровья), полученного в связи с выполнением служебных обязанностей (или: вследствие заболевания, полученного в период прохождения службы в органах внутренних дел), о выплате ему денежной компенсации за наем (или: поднаем) жилого помещения
- Заявление члена саморегулируемой организации в области инженерных изысканий, архитектурно-строительного проектирования, строительства, реконструкции, капитального ремонта объектов капитального строительства о добровольном прекращении его членства в этой организации