Заявление члена фермерского хозяйства о предоставлении земельного участка из земель сельскохозяйственного назначения для создания фермерского хозяйства

                                    _______________________________________
(наименование исполнительного органа
государственной власти
(или: органа местного самоуправления))
адрес: ________________________________

от ____________________________________
(Ф.И.О. члена фермерского хозяйства)
адрес: _______________________________,
телефон: ___________, факс: __________,
адрес электронной почты: ______________

Заявление
о предоставлении земельного участка
из земель сельскохозяйственного назначения
для создания фермерского хозяйства

______________________________________________________________________,
(Ф.И.О., паспортные данные, дата, место рождения
члена фермерского хозяйства)

являющийся членом фермерского хозяйства и заинтересованный в предоставлении
земельных участков из земель сельскохозяйственного назначения,  находящихся
в  государственной   (или:  муниципальной)   собственности,   для  создания
фермерского   хозяйства   и   осуществления   его  деятельности  (или:  его
расширения), в соответствии с п. 1 ст. 12 Федерального закона от 11.06.2003
N 74-ФЗ "О крестьянском (фермерском) хозяйстве" и ст. 81 Земельного кодекса
Российской Федерации, просит предоставить в собственность (или: в аренду на
срок _____ лет) следующие земельные участки: ______________________________
___________________________________________________________________________
(размеры, местоположение, иные индивидуализирующие признаки)

на следующих условиях: ____________________________________________________
для _______________________________________________________________________
(виды деятельности фермерского хозяйства)
на ________________ членов фермерского хозяйства. Между членами фермерского
(число)
хозяйства   заключено  Соглашение  о  создании   фермерского  хозяйства  от
"__"___________ ____ г. N _____.
Заявитель подтверждает возможность обеспечить за свой счет выполнение в
отношении    предоставляемых    земельных    участков   в   соответствии  с
требованиями,  установленными  Федеральным законом  от 24.07.2007  N 221-ФЗ
"О государственном кадастре недвижимости", необходимых кадастровых работ.

Приложения:
1. Соглашение о создании фермерского хозяйства от "__"__________ ___ г.
N _____.
2.  Доверенность представителя от "__"___________ ____ г. N _____ (если
заявление подписывается представителем заявителя).

"__"___________ ____ г.

Заявитель (представитель)
_________________________
(подпись)