Заявление члена семьи гражданина, умершего вследствие поствакцинального осложнения, в орган социальной защиты населения о назначении и выплате единовременного пособия

                                ___________________________________________
(наименование органа социальной
защиты населения)
адрес: ____________________________________

от ____________________________________  1
(Ф.И.О. члена семьи умершего)
адрес: ___________________________________,
телефон: ______________, факс: ___________,
адрес электронной почты: __________________

Заявление
о назначении и выплате единовременного пособия
при возникновении поствакцинального осложнения

"___"________ ____ г. в ___ часов ___ минут ___________________________
(Ф.И.О. умершего)
в __________________________________ была сделана профилактическая прививка
(наименование медицинской организации)
препаратом _______________________________, что подтверждается сертификатом
профилактических прививок от "___"________ ____ г. N ___, выданным ________
__________________________________________________________________________.
(наименование медицинской организации)
Вследствие данной прививки у _____________________________________ возникло
(Ф.И.О. умершего)
следующее поствакцинальное осложнение: _______________________________  2 ,
что подтверждается заключением от "___"________ ____ г. N ___, выданным ___
__________________________________________________________________________.
(наименование медицинской организации)
Вследствие данного поствакцинального осложнения наступила смерть ______
_______________, что подтверждается __________________________________.
(Ф.И.О. умершего)

Согласно п. 2 ст. 19 Федерального закона от 17.09.1998 N 157-ФЗ "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней" в случае смерти гражданина, наступившей вследствие поствакцинального осложнения, право на получение государственного единовременного пособия в размере 30 000 рублей имеют члены его семьи.

На основании вышеизложенного и руководствуясь п. 2 ст. 19 Федерального закона от 17.09.1998 N 157-ФЗ "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней", абз. 3 п. 2, п. 6 Порядка выплаты государственных единовременных пособий и ежемесячных денежных компенсаций гражданам при возникновении у них поствакцинальных осложнений, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 27.12.2000 N 1013, просьба выплатить государственное единовременное пособие в размере 30000 (тридцать тысяч) рублей в срок до __________ в следующем порядке: ___________________________________________.

Приложения:

1. Сертификат профилактических прививок от "___"________ ____ г. N ___.

2. Заключение от "___"________ ____ г. N ___ об установлении факта поствакцинального осложнения.

3. Заключение от "___"________ ____ г. N ___, подтверждающее наступление смерти гражданина вследствие поствакцинального осложнения.

4. Свидетельство о смерти.

5. Документы, подтверждающие право заявителя на получение пособия.

6. Доверенность представителя от "___"________ ____ г. N ___ (если заявление подписывается представителем заявителя).

"___"________ ____ г.

Заявитель (представитель):

    ___________________
(подпись)