Заявление-анкета о предоставлении государственной услуги по организации проведения оплачиваемых общественных работ

Приложение N 3 к Административному регламенту предоставления государственной услуги по организации проведения оплачиваемых общественных работ, утвержденному Приказом Минздравсоцразвития России от 7 июня 2007 г. N 401

Образец

                        Заявление-анкета
о предоставлении государственной услуги по организации
проведения оплачиваемых общественных работ

Я,
__________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
__________________________________________________________________
прошу    предоставить   государственную   услугу   по  организации
проведения общественных работ.
__________________________________________________________________
О себе сообщаю следующие сведения:
__________________________________________________________________
Пол
__________________________________________________________________
Дата рождения: "  "       19   г., возраст (количество полных лет)
__________________________________________________________________
Гражданство
__________________________________________________________________
Адрес места жительства (пребывания):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Номер контактного телефона:
__________________________________________________________________
Образование (нужное подчеркнуть):
основное общее                       среднее профессиональное
среднее (полное) общее               высшее профессиональное
начальное профессиональное
__________________________________________________________________
Профессия   (специальность),  квалификация  (в    соответствии   с
документами, удостоверяющими профессиональную квалификацию)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Основная  профессия (специальность), квалификация, должность, стаж
работы:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Дополнительная профессия (специальность), квалификация, должность,
стаж работы:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Дополнительные навыки (нужное подчеркнуть):
знание иностранного языка (указать) ______________________________
знание и умение пользоваться ПЭВМ
наличие водительского удостоверения (указать категории) __________
__________________________________________________________________
Условия последнего места работы:
__________________________________________________________________
профессия  (специальность),     квалификация,    должность,    вид
деятельности:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
характер работы:
__________________________________________________________________

Пожелания к общественной работе:

Профессия (специальность), квалификация:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Должность:
__________________________________________________________________
Вид деятельности:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата: "  "             200  г.
__________________________________________________________________
подпись гражданина

Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 07.06.2007 № 401