Заявление-анкета о выдаче удостоверения частного охранника
Приложение N 4 к Административному регламенту Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче удостоверения частного охранника
--------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦Министру внутренних дел по ¦ ¦ ¦ ¦республике, начальнику ¦ ¦ ¦ ¦ГУ(У)МВД России по субъекту ¦ ¦ ¦ ¦Российской Федерации ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------+ ¦ Фото 4 x 6 см ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------+ ¦ ¦ ¦от гражданина ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------+ ¦ ¦ ¦зарегистрированного по адресу: ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+-------------------+-----------------------------------+ ¦ ЗАЯВЛЕНИЕ-АНКЕТА ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ О выдаче удостоверения частного охранника ¦ ¦ (продлении срока действия, выдаче дубликата, внесении ¦ ¦ изменений в удостоверение) ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Фамилия ¦Имя ¦ +-------------------------------------+-----------------------------------+ ¦Отчество ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Год рождения ¦Место рождения ¦ +-------------------------------------+-----------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Образование ¦Окончил ¦ +-------------------------------------+-----------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Адрес постоянного места жительства, телефон ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Где проходил профессиональную подготовку ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦1. Имеете ли судимость за совершение умышленного преступления? ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ (судимость снята или погашена) ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦2. Предъявлено ли обвинение в совершении преступления? ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦3. Находились ли в прошлом на государственной службе, работали в ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦судебных, прокурорских и иных правоохранительных органах? ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦4. Увольнялись ли по основаниям, которые в соответствии с¦ ¦законодательством Российской Федерации связаны с совершением¦ ¦дисциплинарного проступка, грубым или систематическим нарушением¦ ¦дисциплины, совершением проступка, порочащего честь государственного¦ ¦служащего, утратой доверия к нему? ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦5. Должность и место работы в настоящее время ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦6. Находитесь на какой-либо оплачиваемой должности в общественной ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦организации? ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦7. Состоите (состояли) на учете в органах здравоохранения по поводу ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦психических заболеваний, алкоголизма или наркомании? ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Дата ¦Подпись (Ф.И.О.) ¦ +-------------------+-----------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ --------------------+------------------------------------------------------
Источник - Приказ МВД России от 29.09.2011 № 1039 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)
Похожие документы
- Заявление-анкета о предоставлении работодателю государственной услуги содействия в подборе необходимых работников (образец заполнения)
- Заявление-анкета о предоставлении государственной услуги по профессиональной подготовке, переподготовке и повышению квалификации безработных граждан
- Заявление-анкета о предоставлении государственной услуги по содействию самозанятости безработных граждан (образец)
- Заявление-анкета о предоставлении государственной услуги по психологической поддержкубезработных граждан (образец)
- Образец формы заявления для физического лица на подготовку и выдачу заявителю заверенных уполномоченным лицом управы района города Москвы, префектуры южного административного округа справок, выписок и копий документов (в том числе архивных) по вопросам, затрагивающим права и законные интересы заявителя
