Образец формы заявления для физического лица на подготовку и выдачу заявителю заверенных уполномоченным лицом управы района города Москвы, префектуры южного административного округа справок, выписок и копий документов (в том числе архивных) по вопросам, затрагивающим права и законные интересы заявителя

Приложение 1 к Регламенту подготовки по принципу "одного окна" справок, заверенных выписок и копий документов (в том числе архивных) управы района, префектуры Южного административного округа по вопросам, затрагивающим права и законные интересы заявителя

ОБРАЗЕЦ ФОРМЫ ЗАЯВЛЕНИЯ ДЛЯ ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА НА ПОДГОТОВКУ И ВЫДАЧУ ЗАЯВИТЕЛЮ ЗАВЕРЕННЫХ УПОЛНОМОЧЕННЫМ ЛИЦОМ УПРАВЫ РАЙОНА ГОРОДА МОСКВЫ, ПРЕФЕКТУРЫ ЮЖНОГО АДМИНИСТРАТИВНОГО ОКРУГА СПРАВОК, ВЫПИСОК И КОПИЙ ДОКУМЕНТОВ (В ТОМ ЧИСЛЕ АРХИВНЫХ) ПО ВОПРОСАМ, ЗАТРАГИВАЮЩИМ ПРАВА И ЗАКОННЫЕ ИНТЕРЕСЫ ЗАЯВИТЕЛЯ

                                  Главе управы района _____________________
Место штампа           _________________________________________
службы "одного окна"       от ______________________________________
управы района города Москвы         (Фамилия, имя, отчество заявителя)
Документ, удостоверяющий личность:
_________________________________________
(Вид документа, номер, кем и когда выдан)
Адрес: __________________________________
_________________________________________
Контактный телефон: _____________________
E-mail: _________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА

Прошу выдать заверенный  уполномоченным лицом управы района (префектуры
Южного административного округа) документ (справка, копия, выписка) _______
___________________________________________________________________________
(Указать вид, реквизиты и наименование запрашиваемого документа)
Документ   необходим   для   представления ________________________________
___________________________________________________________________________
(Указать организацию, куда будет передан документ)
Сведения о представителе  физического лица (заполняется  в случае, если
документ сдает представитель физического лица по доверенности):
доверенность: _____________________________________________________________
(Кем и когда выдана)

Приложение:
1. Доверенность от физического лица на получение документа, оформленная
в порядке, определенном  действующим  законодательством (в случае обращения
представителя).
2. Нотариально  заверенные  копии  документов, имеющие непосредственное
отношение к заявителю (в случае необходимости).

Заявитель предъявляет:
1. Документ, удостоверяющий личность заявителя либо его представителя.

"____" ___________________                         ________________________
(Подпись)

Источник - Распоряжение префектуры ЮАО г. Москвы от 06.08.2010 № 01-41-352 (с изменениями и дополнениями на 2012 год)