Заявка на предоставление субсидии на ежемесячную денежную выплату по оплате жилых помещений, отопления и освещения медицинским и фармацевтическим работникам федеральных государственных учреждений, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, проживающим и работающим в сельских населенных пунктах, рабочих поселках (поселках городского типа)

Приложение N 8 к Приказу ФМБА России от 16 мая 2012 г. N 119

                                  Заявка
на предоставление субсидии на ежемесячную денежную
выплату по оплате жилых помещений, отопления и освещения
медицинским и фармацевтическим работникам федеральных
государственных учреждений, подведомственных федеральным
органам исполнительной власти, проживающим и работающим
в сельских населенных пунктах, рабочих поселках
(поселках городского типа)

---------
¦ КОДЫ  ¦
+-------+
Форма по КФД ¦0532023¦
+-------+
на ____________ квартал 20__ г.           Дата ¦       ¦
+-------+
Наименование учреждения ________________________           по ОКПО ¦       ¦
+-------+
Наименование публично-правового                                    ¦       ¦
образования ____________________________________  по ОКАТО (ОКТМО) ¦       ¦
+-------+
Кому:                                                              ¦       ¦
Наименование федерального органа                                   ¦       ¦
исполнительной власти                                  Глава по БК ¦       ¦
---------

---------------------------------------------------------------------------
¦        Численность медицинских и        ¦  Размер   ¦  Объем средств,   ¦
¦    фармацевтических работников, чел.    ¦ежемесячной¦  необходимых на   ¦
+-----------------------------------------+ денежной  ¦выплату ежемесячной¦
¦  состоящих в штате  ¦ имеющих право на  ¦  выплаты  ¦ денежной выплаты, ¦
¦    учреждения по    ¦     получение     ¦ на одного ¦     тыс. руб.     ¦
¦   основному месту   ¦    ежемесячной    ¦работника, ¦(гр. 2 х гр. 3) х 3¦
¦       работы        ¦ денежной выплаты  ¦ тыс. руб. ¦                   ¦
+---------------------+-------------------+-----------+-------------------+
¦          1          ¦         2         ¦     3     ¦         4         ¦
+---------------------+-------------------+-----------+-------------------+
----------------------+-------------------+-----------+--------------------

Руководитель  ___________ ________________
(подпись)     (расшифровка
подписи)
М.П.

Исполнитель   ___________ ____________ ____________ _______________________
(должность)   (подпись)  (расшифровка    (телефон, E-mail)
подписи)

"__" __________ 20__ г.

Источник - Приказ ФМБА России от 16.05.2012 № 119 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)