Заявка на предоставление субсидии на единовременную денежную выплату медицинским и фармацевтическим работникам федеральных учреждений государственной системы здравоохранения, проживающим и работающим в сельских населенных пунктах, рабочих поселках (поселках городского типа)

Приложение N 7 к Приказу ФМБА России от 16 мая 2012 г. N 119

                                  Заявка
на предоставление субсидии на единовременную денежную
выплату медицинским и фармацевтическим работникам
федеральных учреждений государственной системы
здравоохранения, проживающим и работающим в сельских
населенных пунктах, рабочих поселках
(поселках городского типа)

---------
¦ КОДЫ  ¦
+-------+
Форма по КФД ¦0532021¦
+-------+
на ____________ квартал 20__ г.           Дата ¦       ¦
+-------+
Наименование учреждения ________________________           по ОКПО ¦       ¦
+-------+
Наименование публично-правового                                    ¦       ¦
образования ____________________________________  по ОКАТО (ОКТМО) ¦       ¦
+-------+
Кому:                                                              ¦       ¦
Наименование федерального органа                                   ¦       ¦
исполнительной власти                                  Глава по БК ¦       ¦
+-------+
Единица измерения: тыс. руб.                               по ОКЕИ ¦  384  ¦
---------

---------------------------------------------------------------------------
¦   Фамилия, имя,   ¦Фактически отработанное время, мес. ¦     Сумма,     ¦
¦отчество получателя+------------------------------------+необходимая для ¦
¦  единовременной   ¦2005¦2006¦2007¦2008¦2009¦2010¦ 2011 ¦ осуществления  ¦
¦ денежной выплаты  ¦ г. ¦ г. ¦ г. ¦ г. ¦ г. ¦ г. ¦  г.  ¦ единовременной ¦
¦                   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦      ¦денежной выплаты¦
+-------------------+----+----+----+----+----+----+------+----------------+
¦         1         ¦ 2  ¦ 3  ¦ 4  ¦ 5  ¦ 6  ¦ 7  ¦  8   ¦       6        ¦
+-------------------+----+----+----+----+----+----+------+----------------+
¦1.                 ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦      ¦                ¦
+-------------------+----+----+----+----+----+----+------+----------------+
+-------------------+----+----+----+----+----+----+------+----------------+
--------------------+----+----+----+----+----+----+------+----------------+
Итого:¦                ¦
------------------

Руководитель  ___________ ____________
(подпись)   (расшифровка
подписи)
М.П.

Исполнитель   ___________ ____________ ____________ _______________________
(должность)   (подпись)  (расшифровка    (телефон, E-mail)
подписи)

"__" __________ 20__ г.

Источник - Приказ ФМБА России от 16.05.2012 № 119 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)